1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:
2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
(см. текст в предыдущей редакции )
2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления , направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".
(см. текст в предыдущей редакции )
3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.
(см. текст в предыдущей редакции )
5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке , установленном правилами обязательного медицинского страхования.
До недавнего времени в системе ОМС аккумулировалось в среднем не более трети государственных средств, направляемых на здравоохранение. В последние годы ситуация начала меняться. Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения составила в 2004 году в среднем по регионам страны 48%. Но значение этого показателя для разных субъектов РФ варьирует от 16% (Коми-Пермяцкий АО, Республика Тыва) до 94% (Самарская область).
По данным Федерального фонда ОМС, из общего числа застрахованных по ОМС граждан на начало 2004 года работающие составили 40,6%, неработающие - соответственно 59,4%3.
Медицинское страхование работающего населения осуществляется за счет налоговых поступлений (единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход, единого сельскохозяйственного налога), которые достигли в 2004 году 115,3 млрд. руб. Страховые взносы на ОМС неработающего населения производятся из бюджета субъекта РФ и из местных бюджетов; в 2004 году они составили 56,9 млрд. руб. Бюджетные источники страховых взносов на ОМС неработающего населения в 2004 году.
Согласно действующему закону о медицинском страховании, страхователями неработающего населения могут выступать органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Соответственно взносы на страхование неработающего населения могут производиться из региональных и местных бюджетов. В 2004 году в 51 субъекте РФ и в г. Байконур страховые взносы на ОМС неработающего населения осуществлялись из регионального бюджета, в 24 субъектах РФ - как из регионального, так и из местных бюджетов, а в 13 субъектах РФ - только из местных бюджетов. Таким образом, в большинстве регионов страхователями по ОМС неработающих граждан выступают уже только региональные органы власти. Поэтому предусмотренная новым законодательством о разграничении полномочий передача с 2006 года функции организации ОМС неработающих граждан в компетенцию органов государственной власти субъектов РФ закрепляет для большинства из них уже сложившееся положение.
В 2004 году в 32 субъектах РФ в финансировании расходов на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам участвовал также Пенсионный Фонд Российской Федерации. Дополнительное финансирование составило 6,5 млрд. рублей, из расчета 580 рублей на 1 пенсионера.
Финансирование здравоохранения Красноярского края.
Источниками финансирования здравоохранения являются:
средства бюджетов всех уровней;
средства системы обязательного медицинского страхования;
средства, полученные от оказания платных услуг;
иные поступления.
Рисунок 5. Структура финансирования здравоохранения Красноярского края 2004 г.
Всего в 2004 году здравоохранение Красноярского края получило 11238,2 млн. рублей финансовых средств.
За счет средств бюджета получено 5431,3 млн. рублей, без учета платежей за неработающее население - 2184,9 млн. рублей.
Фактически доходная часть бюджета Фонда ОМС исполнена на сумму 5 358,0 млн. рублей, что составляет 101,8% от утвержденной суммы и 122,9% по отношению к 2003 году.
Основную часть поступлений средств ОМС составили налоговые доходы 52,3% и неналоговые доходы 42,5 процентов. Доля безвозмездных поступлений составляет 5,3%, которые включают в себя субвенции Федерального фонда ОМС - 1,0 процент и средства Пенсионного фонда Российской Федерации - 4,3 процентов.
Рисунок 6. Поступления в бюджет Красноярского краевого фонда ОМС в 2004 г.
Основную долю налоговых доходов в бюджете Фонда составил единый социальный налог (далее – ЕСН) - 96,5 процентов.
В 2004 году поступления от ЕСН составили 2 704,0 млн. рублей или 102,6% от утвержденной суммы. По сравнению с 2003 годом сумма поступления ЕСН увеличилась на 375,2 млн.рублей или на 16,1 процентов. Это связано с увеличением фонда заработной платы в целом по краю на 16,3% (данные Госкомстата).
Основная часть ЕСН поступила от налогоплательщиков г. Красноярска - 38,2%, г. Норильска - 21,0%, г. Ачинска - 4,0% и г. Железногорска - 3,9 процентов.
Всего в 2004 году в бюджет Фонда поступило страховых взносов на ОМС неработающего населения, с учетом недоимки на 2 184,9 млн.рублей или 100% от суммы, утвержденной по бюджету. По сравнению с 2003 годом поступление страховых взносов на ОМС неработающего населения увеличилось на 22,5 процентов.
Размер безвозмездных поступлений на 2004 год предусмотрен в сумме 267,7 млн. рублей, фактическое исполнение составило 282,7 млн. рублей или 105,6 процентов. Безвозмездные поступления получены от государственных внебюджетных фондов, в том числе:
54,0 млн. рублей средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, которые направляются на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС. Краевым Фондом сумма субвенций в полном объеме направлена на финансирование Программы ОМС;
228,6 млн. рублей средства Пенсионного фонда Российской Федерации из расчета 580 руб. на выверенную численность 394 232 человек.
Кроме этого, здравоохранение края получило дополнительные средства в размере 608,2 млн.рублей:
за счет оказания платных услуг – 594,1 млн. рублей;
других источников -13,9 млн. рублей;
спонсорской помощи - 1,6 млн. рублей;
благотворительных пожертвований - 12,2 млн. рублей.
Консолидированные расходы на здравоохранение за счет всех источников в 2004 году составили 11238,2 млн. рублей.
Таблица 2
Структура финансирования здравоохранения Красноярского края
|
Источники финансирования |
К бюджету края (проценты) |
|||||||||
|
абсолютная сумма, млн. руб. |
абсолютная сумма, млн. руб. |
абсолютная сумма, млн. руб. |
абсолютная сумма, млн. руб. |
абсолютная сумма, млн. руб. | ||||||
|
1.Бюджетные средства, | ||||||||||
|
Федеральный бюджет | ||||||||||
|
Краевой бюджет | ||||||||||
|
в т.ч. платежи за неработающее население | ||||||||||
|
Муниципальный бюджет | ||||||||||
|
2. Внебюджетные фонды | ||||||||||
|
3. Консолидированный бюджет | ||||||||||
|
4. Доходы от платных услуг | ||||||||||
|
5. Другие источники | ||||||||||
|
6. Всего расходов | ||||||||||
|
7. Бюджет края (всего) | ||||||||||
|
В сопоставимых ценах | ||||||||||
|
Подушевой норматив в действующих ценах, руб. | ||||||||||
|
Подушевой норматив в сопоставимых ценах, руб. | ||||||||||
Рост расходов на здравоохранение на 27,1% по отношению к финансированию 2003 года обусловлен увеличением заработной платы медицинских работников на 1,33 раза в соответствии с постановлением Правительства РФ и индексацией статей затрат. В сопоставимых ценах рост объемов финансирования составил всего 14,9 процентов.
Расходы на одного жителя в 2004 году по программе государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи (ПГГ) в 2004 году составили 3622,6 рубля, что почти в 2,5 раза выше, чем в 1999 году. В сопоставимых ценах расходы на одного жителя в 2004 году на 64,5 рубля выше по сравнению с 1999 годом.
Размер финансирования здравоохранения в отношении к бюджету края на протяжении последних пяти лет колебался от 16,7% в 2001 году до 25,5 % в 2000 году, в 2004 году составил 19,9 процентов.
По источникам финансирования ведущее место занимают средства бюджета и средства внебюджетного фонда ОМС - 94,6 процентов.
Роль других источников формирования ресурсной базы незначительна - 5,5 % от всех расходов на здравоохранение: 5,3% от оказания платных услуг и 0,2% за счет других источников.
ПГГ в 2004 году реализована за счет средств бюджета края и средств ОМС в размере 10559,6 млн. рублей против утвержденной стоимости ПГГ 9632,3 млн. рублей на 109,6%, что связано с корректировкой муниципальных бюджетов в IV квартале 2004 года.
Рисунок 7. Структура финансирования здравоохранения Красноярского края по видам медицинской помощи в 2004 г. по ПГГ
За счет средств ОМС финансируются учреждения, виды и профили медицинской помощи, определенные ПГГ, в части расходов на выплату заработной платы, медицинских расходов, расходов на питание, мягкий инвентарь и прочие мероприятия, утвержденные в установленном порядке. В 2004 году на эти цели направлено 49,2% (5198,9 млн. рублей) всех финансовых средств Программы государственных гарантий.
За счет средств бюджета финансируются социально-значимые учреждения, профили медицинской деятельности, прочие учреждения, затраты на поддержание системы здравоохранения, расходы на хозяйственное содержание учреждений здравоохранения. Из бюджета профинансировано 50,8% расходов (5360,7 млн.рублей) Программы государственных гарантий, в том числе 31,4% на содержание ЛПУ, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Рисунок
8. Источники финансирования здравоохранения
Красноярского края в 2004 г. по ПГГ
По структуре финансовых расходов 60,6% приходится на фонд оплаты труда с начислениями на него, 13,5% расходуется на приобретение медикаментов, 7,6% на оплату коммунальных услуг, 4,1% - на питание больных, 10,0% - на содержание помещений и другие хозяйственные нужды, капитальные расходы в 2004 году составили 4,2 процентов.
За счет средств бюджетов всех уровней на оплату труда приходится 45,9% всех средств, 16,4% - на оплату коммунальных услуг, 11,9% на медицинские расходы, 10,0% - на прочие расходы, связанные с содержанием зданий и помещений, 9,0% - на капитальные расходы.
В общем объеме финансирования в системе ОМС расходы на оплату труда медицинским работникам составили 58,0%, начисления на оплату труда - 19,7%, расходы на «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» составили 16,5%, «Продукты питания» - 5,0 процентов.
Расходы по «Оплате труда» составили 2 966,7 млн. рублей, в сравнении с 2003 годом данные расходы увеличились на 28,8 процентов.
Рисунок 9. Структура финансирования здравоохранения Красноярского края в 2004 г. по статьям расходов ПГГ за счет средств бюджетов всех уровней
Затраты по статье «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» составили 844,9 млн. рублей и увеличились в сравнении с 2003 годом на 8,1 процентов. Расходы на «Продукты питания» составили 255,2 млн. рублей, или 96,6% к 2003 году.
Рисунок 10. Структура финансирования здравоохранения Красноярского края в 2004 г. по статьям расходов ПГГ за счет средств ОМС
Стационарная помощь
С первого февраля 2004 года проиндексированы в 1,16 раза тарифы на медицинские услуги в части расходов на «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» и «Продукты питания» в связи с увеличением доходной части бюджета Фонда за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации.
В результате проведенной работы по конкурсному отбору оптовых поставщиков в медицинских учреждениях удалось снизить закупочные цены на приобретение продуктов питания, лекарственные средства и изделия медицинского назначения на 14 процентов.
Расходы на финансирование стационарной помощи составили 5204,3 млн. рублей, в системе ОМС - 3 028,3 млн. рублей или 49,3% от общей стоимости медицинской помощи, оказанной в рамках Программы государственных гарантий.
В 2004 году произошло смещение объемов финансирования стационарной помощи в сторону развития стационаро-замещающих технологий и амбулаторно-поликлинического звена, как менее затратных. По сравнению с 2003 годом доля стационарной помощи в общем объеме финансирования снизилась на 1,4 процентов.
В системе ОМС 40,0% стационарной медицинской помощи оказывается медицинскими учреждениями городского уровня на сумму 1 228,2 млн. рублей, 34,0% - медицинскими учреждениями клинического уровня на 1 017,8 млн. рублей, 26,0% оказывается центральными районными и участковыми больницами.
Фактические затраты на 1 койко-день составляют 512,4 рубля, в системе ОМС - 430,1 рублей.
Стоимость медикаментов на 1 койко–день составила 84,3 рубля, в системе ОМС - 91,1 рублей, стоимость продуктов питания - 38,2 и 34,6 рублей соответственно. Анализ затрат по уровням оказания медицинской помощи в ОМС показал, что стоимость 1 койко-дня и стоимость медикаментов на 1 койко-день самая высокая в клинических больницах и составляет 499,6 рублей и 140,1 рублей соответственно.
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Расходы на финансирование амбулаторно-поликлинической помощи составили 2729,4 млн. рублей, в ОМС - 1 787,7 млн. рублей или 25,8% от общей стоимости медицинской помощи, оказанной в рамках Программы государственных гарантий. Стоимость одного посещения и медикаментов на 1 посещение составила 7,42 рубля и 6,7 рубля соответственно.
Стационарозамещающая помощь
Расходы на финансирование стационарозамещающей помощи составили 105,5 млн. рублей, в ОМС - 68,7 млн. рублей или 1,0% от общей стоимости медицинской помощи, оказанной в рамках Программы государственных гарантий.
В течение ряда лет проводится смещение объемов стационарной медицинской помощи в сторону развития стационарозамещающих технологий, как менее затратных, путем принятия организационных мер перераспределения потоков больных, уменьшения коечного фонда в круглосуточных стационарах.
Фактическая средняя стоимость 1 дня пребывания в дневных стационарах составила 178,0 рублей, в ОМС - 169,5 рублей. Стоимость медикаментов на 1 день пребывания составила 51,21 рубля и 61,0 рубля соответственно.
Скорая помощь
Расходы на финансирование скорой помощи составили 528,9 млн. рублей, в ОМС - 222,1 млн. рублей или 5,0% от общей стоимости медицинской помощи оказанной в рамках Программы государственных гарантий.
Расходы на 1 вызов составили 429,45 рублей и 333,1 рублей в ОМС. Стоимость медикаментов на 1 вызов составила 10,95 и 11,8 руб. соответственно.
Дополнительные средства, поступившие в медицинские учреждения в качестве оплаты медицинских услуг по возросшему тарифу, использованы на улучшение обеспечения лечебно-диагностического процесса, на оказание отдельных дорогостоящих высокотехнологичных и плановых видов медицинской помощи, в том числе на имплантацию искусственного водителя ритма (ЭКС), эндопротезирование тазобедренного сустава, экстракцию катаракты с имплантацией интроакулярной линзы (ИОЛ).
В 2004 году было пролечено 236 018 неработающих пенсионеров по старости, из них 3 304 пенсионера получили адресную высокотехнологичную медицинскую помощь. На оплату медицинской помощи, оказанной пенсионерам по старости, направлено 601,9 млн. рублей, в том числе на:
стационарную помощь - 420,1 млн. рублей;
амбулаторно-поликлиническую - 173,7 млн. рублей;
стационарозамещающую - 8,0 млн. рублей.
На адресную высокотехнологичную медицинскую помощь направлено 17,1 млн. рублей.
Выполнение программы оказания адресной высокотехнологичной медицинской помощи неработающим пенсионерам по старости позволило в отчетном году: ликвидировать очередь на лечение катаракты, лечение хронической легочной обструкции с применением нейбулазерной терапии; уменьшить очередь на имплантацию искусственного водителя ритма и эндопротезирование тазобедренного сустава, реально повысить возможность сельских жителей получить высокотехнологичные виды медицинской помощи.
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с 1 сентября 2004 года жители края, страдающие заболеваниями, при которых постановлением Правительства от 30.07.94 №890 определены льготы по лекарственному обеспечению, получали лекарственную помощь за счет средств обязательного медицинского страхования.
В 2004 году на финансирование расходов по льготному лекарственному обеспечению направлено 25,3 млн. рублей.
За сентябрь - декабрь 2004 года оплачено 76 692 рецепта, 30 142 человека воспользовались правом на обеспечение лекарственными средствами на льготных условиях.
Рисунок 11. Структура доходов от платных услуг в 2004 г.
Одним из источников ресурсной базы здравоохранения являются платные услуги, которые в 2004 году вместе с ДМС составили 594,1 млн. руб. (в 2003 г - 493,2 млн. руб.) или 5,3% от всех расходов на здравоохранение края (в 2003 г - 5,6%), в том числе доходы по добровольному медицинскому страхованию - 11,9 млн. руб. (в 2003 г - 15,1 млн. руб.).
К уровню 2003 г. стоимостной объем платных услуг увеличился в 1,2 раза, в то время как доход по ДМС уменьшился на 21,2 процентов. Снижение доходов по ДМС объясняется упорядочением правил предоставления данного вида платных услуг.
Таблица 3
Финансирование целевых программ на территории Красноярского края
в 1998-2004 г.г.
|
Годы реализации целевых программ |
Уровни бюджета | |||
|
федеральный бюджет |
краевой бюджет |
местные бюджеты территорий края |
||
|
утверждено | ||||
|
финансирование | ||||
|
% финансирования | ||||
|
утверждено | ||||
|
финансирование | ||||
|
% финансирования | ||||
|
утверждено | ||||
|
финансирование | ||||
|
% финансирования | ||||
|
утверждено | ||||
|
финансирование | ||||
|
% финансирования | ||||
|
за период 1998-2002 | ||||
|
утверждено | ||||
|
финансирование | ||||
|
% финансирования | ||||
|
утверждено | ||||
|
финансирование | ||||
|
% финансирования | ||||
Основной удельный вес в платных услугах 2004 г. приходится на медосвидетельствования (29,0%), терапевтическую и ортопедическую стоматологическую помощь (20,0%), лабораторные исследования (9,0%), услуги нарколога (6,0%), консультации специалистов (3,0%), операции (2,0%), функциональные исследования (2,0%), УЗИ (2,0%), процедуры (1,0%). Прочие доходы (27,0%) - это услуги дерматолога, психолога, физиопроцедуры, прививки, контактная коррекция зрения, иглорефлексотерапия, нетрадиционная медицина, лазеротерапия, сервисные услуги и т.д.
Отдельные направления охраны и поддержания здоровья населения Красноярского края финансируются путем реализации целевых медицинских программ. Так, в 2004 году за счет бюджетов всех уровней получено 333,1 млн. рублей.
В 2004 году на реализацию мероприятий федеральных программ здравоохранения поступило 70,6 млн. руб.
В последние годы прослеживается изменение ситуации по финансированию целевых программ из средств федерального бюджета. В 2004 году на реализацию мероприятий федеральных программ здравоохранения поступило 70,6 млн. рублей. Этот показатель на 0,7% превышает уровень 2003 года, на 33,0% - уровень 2002 года.
Значительно увеличены по сравнению с 2003 годом поставки сахароснижающих препаратов в рамках программы «Сахарный диабет» и вакцины в рамках программы «Вакцинопрофилактика». Существенно снижены объемы поставок в рамках программ: «Анти-СПИД», «Дети-инвалиды», «Здоровый ребенок», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России». Не выделены средства на финансирование программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ».
По программе «Анти – СПИД» получены, диагностические тест-системы и лекарственные препараты на сумму 2,7 млн. рублей (ниже уровня поставок 2003 года в 3,1 раза).
По программе «Здоровый ребенок» произведены поставки лечебного питания, витаминов, контрацептивов, санитарного автотранспорта, оборудования, методических пособий для врачей и лекарственных средств на сумму 3,0 млн. рублей (ниже уровня 2003 года в 0,8 раза).
По программе «Дети-инвалиды» получены слуховые аппараты 0,17 млн. рублей (ниже уровня 2003 года в 0,6 раза).
По программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» произведена поставка противотуберкулезных препаратов на сумму 21,9 млн. рублей (ниже уровня 2003 года в 0,8 раза).
В рамках программы «Вакцинопрофилактика» поступили вакцины и иммунобиологические препараты на сумму 35,0 млн. рублей, что в 1,5 раза выше уровня 2003 года.
По программе «Сахарный диабет» получены инсулины на сумму 7,7 млн. рублей, что превышает поставки 2003 года в 1,1 раза.
На 2004 год утверждено финансирование краевых целевых программ в размере 180737,0 тыс. руб., в том числе по здравоохранению 177709,0 тыс. рублей, по образованию - 1158,0 тыс. рублей, межведомственные программы - 1870,0 тыс. рублей. Краевые целевые программы освоены в размере 177254,0 тыс.рублей, на 98,1% от утвержденных сумм.
Программа «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае» на 2002-2004 годы запланирована в объеме 232379 тыс. рублей, в краевом бюджете утверждено финансирование в размере 53274,0 тыс. рублей (22,9%). Реально программа профинансирована на 65,0% от утвержденных средств по бюджету (34642,1 тыс. рублей), в том числе освоено 24139,3 тыс. рублей, или 45,3 процентов.
За 2004 год программа профинансирована и освоена на 99,6% от средств, предусмотренных в краевом бюджете, в размере 12805,4 тыс. рублей. Приобретено оборудование, лекарственные препараты для службы охраны материнства и детства края. Это позволило обеспечить более 4000 беременных противоанемическим лечением, выявить и элиминировать 69 плодов с врожденными пороками развития и хромосомными заболеваниями.
Введение нового оборудования (фетальные кардиомониторы, наборы для первичной реанимации новорожденных) позволило улучшить медицинскую помощь беременным женщинам и новорожденным в сельских территориях края. С приобретением нового автомобиля увеличилась доступность специализированной помощи новорожденным детям специалистами бригады реаниматологов РКЦ краевой детской больницы. Более 400 новорожденных транспортированы из родильных домов г. Красноярска и близлежащих территорий в реанимационное отделение КДБ. Раздача контрацептивов женщинам группы социального риска снизила среди них вероятность заражения венерическими заболеваниями и число абортов (на 7,0%).
По межведомственной краевой целевой программе «Отдых и оздоровление детей и подростков Красноярского края», принятой на 2004 год в размере 87,7 тыс. рублей, в краевом бюджете утверждено 64,8 тыс. рублей. Краевым центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями проведены медицинские осмотры сотрудников краевых профильных лагерей на сумму 64,8 тыс. руб., что позволило обеспечить выполнение действующего законодательства при трудоустройстве в детские оздоровительные учреждения.
Программа «Стабилизация и развитие здравоохранения Красноярского края» на 2002-2004 годы утверждена в объеме 692287 тыс. рублей. За период реализации в краевом бюджете утверждено финансирование в размере 240273 тыс. рублей, - 34,7 процентов. Профинансирована программа на 82,2% от утвержденных средств по бюджету (197409,8 тыс. рублей), освоено 174355,0 тыс. рублей, или 72,6 процентов.
За 2004 год программа профинансирована и освоена на 97,8% от средств, предусмотренных в краевом бюджете, в размере 84850,4 тыс. рублей.
В рамках реализации краевой целевой программы «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в Красноярском крае» в 2004 году приобретено современных противотуберкулезных препаратов на сумму 35000,0 тыс. рублей. Применение современных противотуберкулезных препаратов и препаратов сопроводительной терапии позволили улучшить качество медицинской помощи больным туберкулезом, улучшить эпидемические показатели по туберкулезу.
Приобретены 25 санитарных автомобилей для муниципальных учреждений здравоохранения на сумму 5400,0 тыс. руб., оборудование для врачебных амбулаторий края на сумму 10226,1 тыс. руб., стандартные наборы оборудования и рабочие места стоматологов для участковых больниц края на сумму 9525,8 тыс. рублей. Это позволило увеличить доступность медицинской помощи сельскому населению края, улучшить оказание первичной медико-санитарной помощи для жителей наиболее отдаленных и труднодоступных территорий края, а также позволит в дальнейшем развивать в данных учреждениях здравоохранения общеврачебные практики.
За счет средств краевой целевой программы «Вакцинопрофилактика» в 2004 году осуществлялись закупки вакцин против сибирской язвы, краснухи, гемофильной инфекции, вирусных гепатитов А и В, гриппа, туберкулина, лечебных сывороток и бактериофагов на сумму 12230,2 тыс. рублей, что позволило снизить уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности детского и взрослого населения от инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики. Программа освоена и профинансирована на 99,7 процентов. Мероприятия в рамках реализации программы «Вакцинопрофилактика» позволили: стабилизировать заболеваемость вирусным гепатитом В; предупреждать вспышечную заболеваемость детей в очагах вирусного гепатита А, гемофильной инфекции; обеспечить 100% охват детей в возрасте 13 лет иммунизацией против клещевого энцефалита, вакцинацией против гриппа медицинских работников, оказывающих помощь больным гриппом; предотвратить заболеваемость бешенством при укусах животными.
По краевой целевой программе «Анти-СПИД» в 2004 году приобретены противовирусные препараты на сумму 9524,5 тыс. рублей, от утвержденных ассигнований в краевом бюджете освоено 94,9% средств. Темп прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией снизился на 30%. Об опасности заражения и мерах предупреждения ВИЧ-инфекции информировано 39,2% детского населения, 63,3% подростков, 10,8% взрослого населения. На 42,8% профинансировано проведение первичного скрининга населения, на 100% - подтверждающая диагностика ВИЧ-инфекции и профилактика всем нуждающимся из числа беременных и новорожденных.
По краевой целевой программе «Комплексные меры по преодолению распространения наркомании, пьянства и алкоголизма в Красноярском крае» на 2004 год предусмотрены средства в размере 8850,0 тыс. рублей, в краевом бюджете утверждено 8800,8 тыс.рублей, профинансировано и освоено 8641,5 тыс.рублей (98,2%). В 2004 году приобретены медикаменты для лечения больных наркоманией, химические реактивы для определения наркотических средств в биологических средах человека на сумму 949,1 тыс. рублей. Закуплено оборудование на сумму 3714,5 тыс. рублей, оплачены работы по проведению капитального ремонта помещений краевого государственного учреждения здравоохранения «Краевой наркологический диспансер» на сумму 2979,0 тыс. рублей. Это позволило привести в соответствие с требованиями санитарных норм и правил помещения краевого наркологического диспансера, повысить качество диагностики состояний наркотического и алкогольного опьянения, расширить спектр идентифицируемых наркотических средств и психотропных веществ, внедрить в лечебный процесс реабилитационные программы.
По межведомственной краевой целевой программе «Социальная поддержка населения, находящегося в трудной жизненной ситуации» в 2004 году выделено 240,0 тыс. рублей. На данные средства приобретено 270 комплектов кало-мочеприемников для 111 больных со «стомой», что позволило улучшить качество жизни 47 жителей г. Красноярска и 65 жителей Красноярского края.
По межведомственной краевой целевой программе «Старшее поколение» на 2002-2005 годы запланировано 10045,0 тыс. рублей, утверждено финансирование в размере 3000,0 тыс. рублей. За весь период реализации программа профинансирована на 97,8% (2934,2 тыс. рублей). В 2004 году программа профинансирована на 99,6% от средств, предусмотренных в краевом бюджете, из них освоено 93,4 процентов. В отчетном году приобретены современные средства и изделия медицинского назначения для пациентов, находящихся на стационарном лечении в КГУЗ «Краевой госпиталь для ветеранов войн» на сумму 934,2 тыс. рублей.
По межведомственной краевой целевой программе «Дети - сироты» на 2002-2004 годы предусмотрено 2150,0 тыс. рублей, утверждено финансирование в размере 1070,0 тыс. рублей. За весь период реализации программа профинансирована на 50,8% (543,4 тыс. рублей), средства освоены полностью - приобретена оргтехника для МУЗ «Канский дом ребенка» и КГУЗ «Краевой специализированный дом ребенка г. Сосновоборска». Приобретение диагностического и коррекционного оборудования для КГУЗ «Краевой специализированный дом ребенка г. Сосновоборска» и КГУЗ «Краевой специализированный дом ребенка г. Минусинска» позволило создать условия для расширения кругозора у детей, находящихся в закрытых детских учреждениях и лишенных заботы родителей. В процесс воспитания и лечения внедрены методы по развитию психических способностей и мелкой моторики у детей с нервной и психической патологией; методы по развитию и укреплению костно-мышечного аппарата для лечения и профилактики сколиоза и плоскостопия у детей с нейро-ортопедической патологией.
По межведомственной краевой целевой программе «Дети - инвалиды» на 2003-2005 годы предусмотрено 37373,3 тыс. рублей, утверждено финансирование в размере 630,0 тыс. рублей. За период реализации в 2003-2004 годах программа профинансирована на 82,0% (516,8 тыс. рублей), средства освоены полностью, приобретено оборудование для реабилитационного центра для детей-инвалидов КГУЗ «Красноярская краевая детская больница». Внедрены новые методики по развитию двигательных навыков у детей (умение держать голову, переворачиваться, ползать, вставать, ходить), физических функций (памяти, внимания, мышления), социальных навыков (умение держать ложку, ручку, одеваться и т.д.), учебных навыков. В 2004 году в краевом реабилитационном центре получили реабилитацию 646 детей: 463 ребенка с заболеваниями центральной нервной системы (детский церебральный паралич, последствия черепномозговых и неонатальных травм и т.д.) и 183 ребенка с нейро-ортопедической патологией. Дети из территорий края составили 48% от всех пролеченных, 52% проживали в г. Красноярске. Эффективность реабилитации составила 98,8% (в 2003 г. - 97,7%, в 2002 г. - 95,8%).
В рамках целевой программы «Обеспечение жизнедеятельности учреждений здравоохранения Красноярского края» на 2004 год утверждено 46981,2 тыс. рублей, профинансировано и освоено 46902,3 тыс. рублей (99,8%). Приобретено оборудование для краевых учреждений здравоохранения на сумму 19 049,7 тыс. рублей, оборудование для муниципальных учреждений здравоохранения на 21 579,1 тыс. рублей, оплачены работы по проведению капитального ремонта помещений краевых учреждений здравоохранения на сумму 6273,5 тыс. рублей. Вложение средств позволило улучшить материально-техническую базу учреждений здравоохранения, сделать более доступной специализированную медицинскую помощь для жителей Красноярского края.
Муниципальные бюджеты городов и районов Красноярского края также финансируют целевые программы здравоохранения. За 2004 год на данные цели израсходовано 78,6 млн. рублей, что на 30,3% выше уровня выполнения предыдущего года.
Расходы Фонда в 2004 году по выполнению региональных целевых программ произведены на сумму 2,0 млн. рублей и направлены на целевую программу г.Зеленогорска «Профилактика и повышение эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями». За период реализации программы первичный выход на инвалидность по болезням системы кровообращения снизился с 382 случаев на 10 тыс. населения в 2002 году до 352 в 2004 году. Летальных исходов от острого инфаркта миокарда среди лиц в трудоспособном возрасте не было.
ВВЕДЕНИЕ
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1 Система обязательного медицинского страхования
2 Деятельность СОМС в Орловской области
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1 Проблемы обязательного медицинского страхования
2 Перспективы развития обязательного медицинского страхования
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ ПОЛИТИКОВ НА СОМС
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.
Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.
О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают - если вспоминают - с невосполнимым запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья.
Медицинское страхование представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.
В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.
1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
.1 Система обязательного медицинского страхования
В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.
В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения - государственная, страховая и частная:
-государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;
-в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);
-частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.
В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне. Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой. Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала - снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины. Основные принципы организации страховой медицины: -сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
-всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;
-разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
-обеспечение равных прав застрахованных;
-бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.
Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного». Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти. В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии: -системы страховой организации;
-учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;
-предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.
Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%. Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида. Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств. Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием. Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Договор медицинского страхования должен содержать: -наименование сторон;
-сроки действия договора;
-численность застрахованных;
-размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
-перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;
-права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения. Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя. В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются: -средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;
-средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
-личные средства граждан;
-безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
-доходы от ценных бумаг;
-кредиты банков и других кредиторов;
-иные источники, не запрещенные законодательством.
Из этих источников формируются: -финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
-финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования: -отчисления из бюджета;
-средства предпринимателей;
-личные средства граждан.
В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников: -платежи из бюджета;
-отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.
Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат. Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном - граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину). Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках - территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти - ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании). В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные - добровольные. Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций. Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
1.2 Деятельность СОМС в Орловской области
экономический медицинский страхование обязательный Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области создан по решению Малого Совета Орловского областного Совета народных депутатов от 23.04.1993 г. № 52-5 и постановлению Главы администрации Орловской области от 30.041993 г. № 124 для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Задачами территориального фонда являются: ·обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
·обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
·создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
·обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
Территориальный фонд осуществляет следующие функции: ·организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;
·проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;
·заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
·рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
·получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
·получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;
·по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;
·осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;
·осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
·при отсутствии страховых медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;
·определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;
·направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
·получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения;
·принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;
·предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;
·рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;
·осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;
·ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;
·изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;
·осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда; в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда;
·при нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей;
·осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.
2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
.1 Проблемы обязательного медицинского страхования
Основа системы обязательного медицинского страхования - установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей. Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России - снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ. Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги. Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах 4-10%. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации - число койко-дней на 1 жителя - почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу. При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри. Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону. Анализ различных предложений, высказываемых по поводу дальнейшего реформирования здравоохранения, позволяет выделить несколько принципиальных направлений, вокруг которых и идут споры. Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает "собственную" страховую компанию. Реализация данного варианта в условиях кризиса экономики возможна только за счет резкого сокращения объема и доступности медицинской помощи. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены своих рабочих мест без достаточных на то оснований. Другое направление предполагает создание территориальной больничной кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы. Сохраняются, по сути, административные методы управления, но в рамках обязательного медицинского страхования. В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории и другие источники) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал. Как известно, в закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах. Фонды не являются страховщиками, они осуществляют текущее финансирование деятельности медицинских учреждений на договорной основе. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет аккумулирование денежных средств, а также управление ими. Последнее включает: Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские услуги; Разработку и утверждение дифференцированных нормативов для филиалов фонда и страховых медицинских организаций; Заключение договоров финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров о страховании на медицинскую помощь с медицинскими учреждениями; Использование временно свободных средств ОМС для размещения банковских депозитов и т.п. Обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне РФ в целом и в субъектах РФ в отдельности за счет...
Фонд обязательного медицинского страхования: структура и функции
И организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы...
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики . ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели. Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными.В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.
В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика. Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС. Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы. В соответствии с Положением о них, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11 октября 1993 г., они обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
Средства, поступившие из Фонда ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС. Получается, что страховая организация, главной задачей которой является осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг, непосредственно заинтересована в том, чтобы эти услуги оказывались некачественно, что дает ей право отказывать в оплате услуг либо снижать ее.
При этом необходимо подчеркнуть, что страховая организация, являясь коммерческой, распоряжается средствами ОМС. Налицо коммерциализация государственных функций. Это противоречит ст. 6 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, предусматривающей, что в данной системе страховщиком могут выступать только некоммерческие организации.
Неслучайно во многих субъектах Российской Федерации отказались от страховой модели организации ОМС, в которой страховщиками являются только страховые медицинские организации. Так, многие субъектов Федерации используют смешанную модель, в которой страховщиками являются и страховые организации, и фонды ОМС. В 16 регионах применяется «фондовая» модель, страховщиками выступают фонды, а страховые организации задействованы только в системе добровольного медицинского страхования. «Условная», или «нулевая» модель ОМС в 1995 г. существовала в 18 субъектах Федерации. Собранные фондами средства передавались органам управления здравоохранением.
Наиболее эффективной специалисты считают вторую, смешанную модель, при которой до исполнителя услуги доходило 98,6 % средств ОМС. Фондам ОМС функции страховщика были предоставлены на переходный период, но, как видно из приведенных данных, они заинтересованы в сохранении своих полномочий и их расширении. В большинстве стран, использующих страховую модель организации здравоохранения, ОМС осуществляют государственные или квазигосударственные структуры, подобные нашим фондам.
Если буквально следовать Федеральному закону об основах обязательного социального страхования (ст. 6, 11, 21 и др.), страховщиком в системе ОМС выступают фонды.
Во-первых, в качестве страховщиков могут выступать лишь некоммерческие организации, к числу которых можно отнести внебюджетные социальные фонды, включая фонды ОМС. Во-вторых, именно в компетенцию фондов входит формирование страхового фонда, сбор страховых платежей за неработающее население, регистрация страхователей и ведение их учета и т. д. К ведению страховых организаций относится только такое полномочие страховщика, как своевременная выплата страхового обеспечения.
Точнее, в системе ОМС страховые организации осуществляют оплату оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями услуг, поэтому более правильно говорить о том, что страховое обеспечение в натуральной форме предоставляют медицинские учреждения в соответствии с теми договорами, которые с ними заключили страховые организации.
В системе ОМС имеет место ситуация, когда полномочия страховщика распределены между фондами и страховыми организациями, своеобразный «дуализм страховщика», причем функции по непосредственному предоставлению обеспечения выполняют медицинские учреждения.
Страховая медицинская организация осуществляет следующее:
· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
· защищает права и интересы своих клиентов,
· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон . Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.
Медицинские учреждения
Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности , имеющие соответствующие лицензии. Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:
· наименование сторон;
· сроки действия договора;
· численность застрахованных;
· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса , если условиями договора не установлено иное.