Будущим родителям: важное о резус-факторе и особенностях групп крови. Почему происходит иммунологический конфликт? Несовместимость по группе крови матери и ребенка

Около 15% пар при планировании беременности могут столкнуться с проблемой несовместимости. Если вы только задумались о ребенке, важно пройти все обследования до того, . Основными факторами несовместимости могут быть группа крови и ее резус, реакция иммунитета или генетическая предрасположенность.

Итак, вы решили для себя, что все произойдет не «наобум», а с тщательной подготовкой, чтобы малыш родился здоровым и крепким. Если к зачатию не подготовиться правильно и не проверить, насколько вы совместимы, иначе могут возникнуть проблемы на этапе зачатия ребенка, вынашивания и после его рождения.

Несовместимость по группе крови

Резус-конфликт у будущих родителей может появиться лишь при условии, что у мамы кровь резус-отрицательная, а у отца - резус-положительная

Во время зачатия кровь родителей смешивается и формирует состав крови ребенка. У малыша может быть любая группа крови, поскольку при зарождении плода одновременно образуются четыре группы крови , но в разных процентных соотношениях. Преобладает в детском организме кровь мамы и папы.

Если группа крови одинакова у обоих родителей, то в 95-98% случаев малыш унаследует именно её. Когда у мамы с папой разные группы крови , то вероятность того, что ребенку достанется одна из них, 25%. С одинаковым успехом малыш может стать обладателем и I, и II, и III, и IV группы крови. В 99% случаев ребенок наследует материнскую группу крови и резус-фактор .

Считается, что более здоровым будет тот ребенок, отца которого выше, чем у матери . Например, лучше для будущего отпрыска будет, если у Вас - I группа крови, а у мужа - любая другая, если у Вас - III группа, то мужчине лучше бы иметь IV. Беременность при одинаковой группе крови считается безопасной.

Несовместимость по резус-фактору

Если у пары - разные резус-факторы, то есть вероятность того, что организм женщины начнет отталкивать растущего малыша , как инородное тело. Но, в отличие от иммунологического фактора, при такой несовместимости партнеров выносить и родить ребенка вполне возможно. Главное - регулярные .

Важно знать, что резус-конфликт может появиться лишь при условии, что у мамы кровь резус-отрицательная, а у отца - резус-положительная.

Риск возрастает разве что во время родов, когда в кровь мамы попадает кровь отца, и иммунная система женщины начинает вырабатывать антитела, направленные против резус-положительной крови мужчины. Но медики уже научились справляться с такой проблемой.

Проблемы несовместимости резус-факторов могут возникнуть во время планирования второго малыша. Проблем с зачатием не будет, но вот благоприятное течение и исход беременности маловероятны. Для её сохранения вам нужно будет приложить немало усилий. Но! При большом желании все возможно, так что не стоит расстраиваться заранее.

Во избежание неприятных сюрпризов, кровь на определение резус-фактора лучше сдать еще на этапе планирования ребенка.

Виктория Подлесная, акушер-гинеколог: «Анализы на совместимость необходимо сдавать еще в процессе подготовки к зачатию. Особенно, если ваш лечащий врач рекомендовал это сделать. Есть у меня пациентки, которые считают, что не нужно соблюдать все назначения врача. Иногда из-за таких решений будущих родителей страдает ребенок. Подчеркиваю: совместимость по группе крови, резус-фактору и HLA необходимо проверить до того, как произойдет зачатие. Если же вы узнали о беременности уже постфактум, все равно сдайте анализы. Много времени они не отнимут, зато могут спасти жизнь и здоровье вашему малышу».

Генетика

Как правило, анализ на генетическую совместимость проходят те супруги, которые уже прошли все остальные медицинские обследования, и по всем показателям абсолютно здоровы. Обращаются за помощью к такому анализу, когда беременность либо не наступает, либо будущая мама не может благополучно выносить малыша.

Все клетки в нашем организме содержат протеин на своей поверхности, который называется HLA (человеческий лейкоцитарный антиген). В здоровом организме эти протеины распознают чужеродные вещества и посылают сигнал в иммунную систему для выработки антител. Беременность они тоже распознают как чужеродное вторжение . Обычно после зачатия в организме мамы вырабатываются блокирующие антигены, которые защищают плаценту и малыша от отторжения.

Когда HLA отца слишком похож на HLA мамы , организм беременной не станет производить блокирующие антитела. В таком случае ребенок и плацента остаются незащищенными. Если совпадают два и больше протеина HLA, то вероятность проблем с беременностью и развитием ребенка довольно высока.

Мама-форумчанка с ником Catalina поделилась своей историей: «У нас с мужем обнаружили генетическую несовместимость. Мы оказались носителями наследственного заболевания обмена веществ. Доченька умерла в полтора месяца. Спустя год мы все-таки решились на второго малыша. Врачи сразу предупредили, что шансов родить здорового ребенка, который проживет дольше нашей девочки, немного. Но мы решились - и сейчас у нас растет сын, которому уже три годика. Врачи обнаружили в его анализах признаки той же болезни, что и у дочки. Их прогнозы совсем не радужные, но наш мальчик жив и нормально развивается. И мы радуемся каждому дню, прожитому рядом с ним!».

Встречаясь, люди влюбляются друг в друга, женятся, создают свою ячейку общества, мечтают в скором времени стать любящими родителями. Но наяву все не так сказочно и зачать ребенка порой получается не с первого раза, а бывает и вовсе не удается это сделать, при том, что с репродуктивной системой супругов все в порядке. Такое явление медики называют несовместимостью партнеров при зачатии.

Очевидный признак полового несогласия между мужчиной и женщиной – это невозможность зачать ребенка. О такой несовместимости следует говорить в том случае, когда забеременеть не удается в течение года при регулярной половой жизни. Иногда бывает, что партнеры здоровы, но все попытки остаются тщетными и люди вынуждены прибегать к помощи специалистов.

Перенесенные заболевания внутренних половых органов, гормональные и психические проблемы – все это может быть причинами неспособности пары к оплодотворению.

В гинекологической практике выделяют несколько признаков несовместимости при зачатии:

отсутствие зачатия на протяжении долгого времени;
даже если оплодотворение произошло, то на первых месяцах беременности у женщины происходит выкидыш;
замирание плода в материнской утробе или рождение мертвого ребенка.

Основную причину данной патологии в том или ином случае можно определить при помощи специальных проб и тестов (посткоитального теста, пробы Шуварского и Курцпрока-Миллера). Многие фармакологические средства способны искажать данные исследований, поэтому на момент тестирования желательно избегать приема любых сильнодействующих и гормональных препаратов.

Половая несовместимость может иметь непосредственное отношение к бесплодию и в таком случае оплодотворение можно осуществить искусственным путем в лабораторных условиях. Пробу на совместимость стоит делать тогда, когда еще есть шансы добиться наступления естественного зачатия и оплодотворения.

Однозначное решение о том, как забеременеть при половом несовпадении супругов, должен принимать лечащий врач. Он грамотно обследует и подберет комплекс необходимых мер, которые нужны для ликвидации проблемы.

Виды несовместимости для зачатия

В свою очередь, существует несколько видов такого несовпадения партнеров при зачатии:

Иммунологическое бесплодие. Простыми словами такая несовместимость партнеров для зачатия ребенка обусловлена тем, что иммунная система женщины вырабатывает антитела, не позволяющие мужским половым клеткам проникнуть в матку, они повреждают их и уничтожают.Преимущественное количество антител находится в секреции шейки матки и появляются они у женщины в основном после перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, при гормональном дисбалансе, применении спермицидов. Более того, превышенное количество антител иногда приводит к токсикозу, выкидышам и проблемам в развитии плода.

Иногда такое проявление еще называют аллергической реакцией женского организма на мужские половые клетки. В мужском эякуляте тоже имеются такие антиспермальные антитела, но в гораздо меньшем количестве. Согласно последним исследованиям в 30% случаев этот фактор несовместимости и является одной из причин бесплодия. Тест на определение иммунологической совместимости нужно проходить супругам в обязательном порядке. В специальной клинике планирования семьи мужчина должен пройти спермограмму, результаты которой определят состояние сперматозоидов и их подвижность.

Лечение иммунологической несовместимости заключается в выполнении партнерами определенных условий:

в течение нескольких месяцев пользоваться барьерной контрацепцией для того, чтобы снизилась чувствительность женского организма к сперме;
принимать препараты, подавляющие действие свободного гистамина;
пройти курс терапии для подавления подобных иммунных реакций организма;
пролечиться иммуностимуляторами;
иногда проблему можно решить путем введения спермы партнера внутрь матки.

Генетический резонанс отличается одним единственным признаком – отторжением плода, а происходит это по причине разных резус-факторов у мужчины и женщины. Несовместимость групп крови при зачатии довольно распространенная проблема и чтобы зачать ребенка у обоих супругов должен быть одинаковый резус-фактор крови. Даже если произойдет зачатие и женщине удастся выносить ребенка, то после рождения у него не исключены проблемы со здоровьем.

Резус-фактор состоит из особых белков (антигенов) на эритроцитах человека, которые после своего синтезирования на 7-й неделе внутриутробного развития остаются либо положительными, либо отрицательными. Этот показатель, в свою очередь, наследуется от родителей. Если у обоих родителей одинаковый резус-фактор, то и у ребенка он будет таким же. Конфликт между кровью матери и плода может возникнуть в том случае, когда ребенок унаследует положительный резус-фактор отца, а у женщины при этом будет отрицательное значение.

Для лечения несовместимости по крови и обеспечения необходимых для зачатия условий, партнерам нужно пройти обязательное медицинское обследование. Если будет обнаружен резус-конфликт, то врач, скорее всего, назначит введение определенной дозы иммуноглобулина. Затем, чтобы предупредить возможные негативные последствия, процедуру проводят на 28 неделе беременности и спустя несколько дней после родоразрешения. Если же несовместимость большая то, в крайнем случае, женщине делают переливание крови.

Что делать партнерам при несовместимости для зачатия

Для того чтобы выяснить, действительно ли проблема отсутствия зачатия в несовместимости, женщина должна пройти полноценное гинекологическое обследование, а мужчина – осмотр уролога. Если воспалительные процессы отсутствуют и нет других механических препятствий для зачатия, то проводятся другие исследования на выявление иммунологических неполадок. В данном случае необходимо определить количество антиспермальных тел в организме женщины и мужчины, а также факторов, провоцирующих их образование.

Установив, что у пары действительно иммунологическая несовместимость при зачатии, доктор назначает женщине особое лечение с прохождением обязательного посткоитального теста. Накануне проведения этого исследования женщина должна соблюсти следующие условия:

за трое суток до прохождения теста нужно воздержаться от половых контактов;
непосредственно за 12 часов до визита к гинекологу должен произойти половой акт с максимальной потерей семенной жидкости. То есть после полового акта нежелательно вставать и двигаться;
перед самой процедурой не рекомендуется подмываться и делать спринцевания.

На приеме врач возьмет небольшое количество слизи на шейке матки, определит ее консистенцию, растяжимость и рН среду. При этом на жизнеспособность будут исследованы сперматозоиды. Данный тест должен показать какова реакция женщины на сперму ее полового партнера.

Возможные результаты пробы:

Положительно. Когда установлено, что при взаимодействии с секрецией шейки матки подвижность сперматозоидов сохраняется. В этом случае можно говорить о возможности зачатия естественным путем.
Слабоположительно. Этот результат говорит о пониженной активности мужских половых клеток, а это значит, что для оплодотворения необходимо дополнительное лечение.
Отрицательно. При таких показателях сперматозоиды и вовсе не смогли проникнуть в секрецию. Этому могут способствовать как невосприимчивость слизи, так и низкое качество семени.

При получении слабоположительных или отрицательных результатов женщину направляют на дообследование, так как помимо возможных иммунологических причин на показатели результата мог повлиять не выявленный воспалительный процесс внутренних половых органов.

ЭКО против несовместимости

Если партнерам долгое время не удается забеременеть, то обоим следует пройти тест на совместимость, в ходе которого будет взята кровь на анализ, а также назначен курс прохождения других исследований.

Отчаиваться не нужно ни в коем случае. Современная медицина не стоит на месте и уже давно были разработаны разные методы лечения и предупреждения возможных последствий этой патологии. Несовместимость при зачатии лечится и только профессиональный врач может подсказать что делать и направит вас на путь преодоления проблемы.

Несовместимость при зачатии может быть спровоцирована бесплодием одного из партнеров. Решением этой проблемы является проведение искусственного оплодотворения.

Вспомогательная репродуктивная технология ЭКО – спасение и шанс на успешное материнство и отцовство. Суть метода заключается в том, чтобы помочь семьям зачать и родить здорового ребенка.

Процедура экстракорпорального оплодотворения состоит из следующих этапов:

забор созревшей яйцеклетки у женщины;
взятие определенного количества семенной жидкости мужчины;
внедрение сперматозоида в женскую яйцеклетку в лабораторных условиях;
выращивание эмбриона;
внедрение его в полость матки, где он должен надежно закрепиться на ее стенках.

Далее процесс вынашивания и рождения ребенка не будет отличаться от того, если бы малыш был зачат в естественных условиях. Вопреки всем заблуждениям, процедура ЭКО считается спасительной и дарующей будущим родителям долгожданное чудо.

Несовместимость при зачатии. Видео

(на примере Rh-сенсибилизации

и Rh-конфликта)

Несовместимость матери и плода по многим антигенам - неизменный атрибут беременности, так как плод для материнского организма является «аллотрансплантатом», наследовав 50 % своих генов от отца. Природа предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз беременных, анти-фосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода

Что такое гемолитическая болезнь плода?

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) (hemolytic disease of the fetus, fetal erythtoblastosis) - это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Что необходимо для реализации ГБП?

Для реализации ГБП необходимы два условия:

1) предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация} к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности;

2) образовавшиеся в результате аллоиммунизации антитела должны относиться к классу иммуноглобулинов G (IgG), так как только они, в силу своей небольшой молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Что такое алло-, изоиммунизация?

Это выработка иммунной системой антител в ответ на по-

падание в организм чужеродных белков - антигенов - от другой (allos - противоположный, отличный, чужой) особи того же (isos - подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в его кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.

В каких ситуациях такое возможно?

1) при переливании цельной крови или эритромассы;

2) при использовании одного шприца двумя наркоманами;

3) при беременности и особенно в III периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) некоторое количество эритроцитов плода попадает через зияющие сосуды плацентарного ложа (placenta! bed) в кровоток матери, т. е. имеет местоплодово-материнское кровотечение (fetalmaternal hemorrhage).

Какова частота аллоиммунизации в общей популяции?

Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3-5% всех обследованных беременных женщин. Наибольший практический интерес представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус {Rh), так как 95 % всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору.

Что такое резус-фактор?

Резус- фактор (rhesus - по названию вида обезьян Macacus rhesus) -система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывается шесть основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно первой - антигены Rh обозначают символами Rh o , rh", rh", Нг о, hr", hr"; согласно второй - используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например: Rh o (D).

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого

плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется шестью генами, сцепленными по три на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е, т. е. каждый индивидуум содержит шесть генов, контролирующих синтез Rh. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (пять, четыре, три), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh o (D) - основной антиген в Rh, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85 % людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена RhJD) выделяютрезус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Антиген RhJD) в 1,5 % случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте - разновидности D u . Антиген Rh o (D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с резус-отрицательным типом крови составляет 1 5 % (у басков - 34 %), а у монголоидных рас - около 0,5 %; у негроидов - 7 %. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh o (D), поэтому среди беременных-азиаток иммунологические конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек. Аллельным к гену антигена RhJD) является ген антигена Hrjd). Существование антигена Hrjd) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.

Этиология и патогенез ГБП

Вероятность Rh(-) женщины забеременеть от Rh(+) мужчины - 85 %, при этом вероятность рождения Rh(+) плода составляет около 60 %. При попадании, обычно в III периоде родов, крови плода в кровоток матери создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона антителопродуцирующих лимфоцитов. Эта иммунизация является пожизненной.

Какова частота плодово-материнского кровотечения?

В 50 % случаев родов величина плодово-материнского кровотечения не превышает 0,1 мл (т. е. не может быть выявлена пробойКлейхауэра) и только в 2 % случаев - более 10 мл. Вероятность попадания большего количества феталь-ной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др.)

Что называют пробой Клейхауэра?

Это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл.

Какова вероятность иммунизации при плодово-материнском

кровотечении от Rh(+) плода Rh(-) матери?

По данным Даймонда (L. К. Diamond, 1 947), на одну трансфузию 400 мл Rh(+) крови 50 % Rh(-) реципиентов отвечают образованием Rh-антител.

При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3 %, количество от 0,1 до 0,25 мл соответствует вероятности в 9,4 %, при 0,25-3,0 мл вероятность возрастает до 20 %, а при кровотечении более 3 мл вероятность возрастает до 50 %. В среднем же вероятность сенсибилизации составляет 10%.

Каков патогенез ГБП?

Повторная беременность Rh(+) плодом вызывает у ранее сенсибилизированной женщины усиленную продукцию антител или «анамнестическую реакцию», т. е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. Антитела, относящиеся к классу IgG, проникают через плаценту в кровяное русло плода и приводят к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гибер-билирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию

обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилиру-бинемия становится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать об анемии. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью.

При вскрытии детей, умерших от ГБП и гемолитической болезни новорожденных (ГБН), наблюдали характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды); асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку (их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости). Всегда отмечалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. В обоих органах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эрит-ропоэза. Часто выявляли гидроторакс. В легких обнаруживали полнокровие и большое число эритробластов, в почках - выраженный эритропоэз. В костном мозге отмечали полиците-мию.

Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее часто достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия,увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо описанную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволе-мии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более свежая точка зрения состоит в том, что асцит у плода - это результат ги-пертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэ-за в печеночной ткани одновременно развивается гипопро-теинемия плода как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормаль-

ный перенос аминокислот и пептидов. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным пролить свет на некоторые особенности патофизиологии водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка, т. е. гипопро-теинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень НЬ у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень Ht при водянке составляет 10,2.

Каков дифференциальный диагноз при выявлении водянки

плода?

При выявлении водянки плода можно предположить ГБП вследствие D-изоиммунизации или некоторых других причин. При отсутствии антител к эритроцитарным антигенам применяют термин неиммунная водянка плода (НИВП). Частота НИВП составляет 1:2500-3500 родов. В 25 % случаев причины НИВП - хромосомные аномалии плода, в 1 8 % всех случаев - множественные пороки развития плода (чаще всего пороки сердца). Сердечная аритмия у плода (например, суп-равентрикулярная аритмия) также может служить причиной НИВП.

Каковы перинатальная заболеваемость и смертность при ГБП

и ГБН?

Тяжесть ГБП и ГБН при последующих беременностях обычно возрастает. Картина гемолиза и водянки плода обычно разворачивается в том же сроке, что и при предыдущей беременности, или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в современных условиях составляет более 80 % благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интенсивного ведения новорожденных.

Каковы материнская заболеваемость и смертность при ГБП?

Они не отличается от уровня в общей популяции беременных, хотя некоторые авторы описывают так называемый «зеркальный синдром», при котором параллельно с нарастанием явлений «внутриутробной катастрофы» у матери наблюдается комплекс симптомов, в целом напоминающий гестоз.

Диагностика ГБП

На что следует обратить внимание при сборе анамнеза?

1. Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Причины неэффективной анти-Rh-профилактики при предыдущей беременности могли быть следующие:

Не было сведений о Rh-принадлежности женщины при прерывании беременности искусственным абортом и не вводился D Ig, то же на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением D Ig или не назначался, или не был введен своевременно;

Введенная доза D Ig оказалась недостаточной;

Женщина отказалась от введения ей D Ig (на религиозной почве или по другой причине);

У беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh принадлежность.

2. Если выявлена D u принадлежность крови, беременную следует вести как D(+).

На что следует обратить внимание при осмотре?

При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия. При УЗИ можно также выявить другие признаки ГБП.

Каковы основные этапы диагностического процесса?

Необходимо пренатальное определение группы крови и скрининг на антитела (непрямая реакция Кумбса), вызывающие ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh- принадлежность мужа (полового партнера), а также, по возможности, его генотип (гетеро-,гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка - Rh(+).

Если беременная сенсибилизирована к другим антигенам (не Rh), ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации. Исключением будут только случаи Kell-изоиммунизации, так как результаты спектрофотомет-рии амниотической жидкости на A0D 450 (изменение оптичес-

кой плотности - Optical Density - на волне 450 нанометров) слабо коррелируют с тяжестью анемии плода. Случаи Kell-изоиммунизации требуют от врача более активного ведения беременности.

Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки.

В 1 961 г Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода. Полученную при амниоцентезе жидкость исследуют методом спектрофотометрии, определяя степень поглощения на волне 450 нм (AOD 45q), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley. Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови. Для устранения этого артефакта применяют предварительную обработку амниотической жидкости хлороформом. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности (рис. 1 9.1).

Следует сказать, что при решении вопроса о досрочном ро-доразрешении по поводу нарастания явлений ГБП полученную при амниоцентезе амниотическую жидкость также исследуют для определения степени зрелости легких плода (отношение L/S - лецитин/сфингомиелин, уровень фосфатидилглицерина, пенный тест - foam test и др.).

1) Титр сывороточных антител у матери. При титре «1: 1 6 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре антител возрастает. Критические уровни титра антител по другим системам эритроцитарных антигенов не так четко определены.

После 16- 18 недель беременности титр антител следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста. Проведение амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр антител.

2) УЗИ позволяет точно диагностировать степень пораже-

Рис. 19.1. Модифицированная диаграмма Лили. American College of Obstetricians and

Gynecologists. Management of Isoimmunization in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin No.

ния плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить.

У беременных с невысоким титром антител (1:4; 1:8) бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока).

У беременных с более высоким титром антител и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотомет-рией околоплодных вод на DD0D 450 . При умеренной или тяжелой форме ГБП может иметь место многоводие, гидроперикард и кардиомегалия. При тяжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП.

К ультразвуковым маркерам ГБП относят:

Утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная;

Многоводие (индекс амниотической жидкости - ИАЖ» 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

Гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП;

- увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП, при отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

Обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

Гепатоспленомегалия, развивающаяся вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;

Отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода;

Диаметр вены пуповины» 10 мм был предложен в качестве одного из маркеров ГБП, но при дальнейших исследованиях прогностическая ценность этого теста не подтвердилась.

3) Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет, в частности, определить Rh- принадлежность крови плода. Если плод оказывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется. Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью - определение Rh(D) статуса плода, так как отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование, как кордоцентез.

Особенности ведения беременности при ГБП

Какова тактика ведения беременности при изоиммунизации?

Беременной с неосложненным акушерским анамнезом и

титром антител» 1: 1 6, выявленным до 2В недель беремен-

ности, показан амниоцентез с последующей спектрофотомет-рией.

1) Если A0D 450 соответствует / зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод или Rh(-), или имеется слабая степень ГБП.

2) Уровень A0D 450 , соответствующий середине // зоны по Liley, указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное родораз-решение. Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, «биофизического профиля», проведения КТГ, получения данных о нарастании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, определения состояния шейки матки по шкале Бишопа.

3) При A0D 450 , соответствующей // зоне, требуется проведение кордоцентеза или повторный амниоцентез через одну неделю,

4) При A0D 450 , соответствующей /// зоне, или при выявлении водянки плода при УЗИ требуется экстренное родораз-решение или внутриматочная гемотрансфузия плоду. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.

Пациентке с отягощенным акушерским анамнезом или с титром антител» 1:1 6 при сроке беременности до 26 недель требуется УЗИ. Для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности - консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения Ht и антигенного статуса плода, особенно если отец гетерозиготен по данному антигену.

1) При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду (haemotransfusio-in-utero intravascularis) уже при первичном кордоцентезе.

2) При отсутствии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет зависеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ.

При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия. Ин-траперитонеальная или интраваскулярная трансфузии могут понадобиться даже в 1 8 недель беременности. Применение

интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

Каковы методы диагностики ГБН ?

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при

" о Руководство по акушерству

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 518-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.

Что такое ядерная желтуха?

(kernicterus)

уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое нремя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической кар-гины.

Какие методы лечения применяют при ГБН?

анти-Ип-антител.

Фототерапия в настоящее время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фо-готерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Кроме двух основных методов (внутриматочная гемотран-сфузия и досрочное родоразрешение) существует ряд других методик. Цель большинства из них заключается в снижении количества антител, циркулирующих в крови матери. Это плазмаферез, гемосорбция, подсадка кожного лоскута мужа, так называемая неспецифическая десенсибилизирующая терапия и др. В целом тактика ведения беременности при ГБП (decision-making tree) довольно наглядно отражена в схеме А. В. Михайлова (1996).

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает установление вида конфликта (Rh, ABO, другие эритроцитарные антигены); клинической формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.); сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует сказать, что это разделение несколько искусственное и сделано скорее в дидактических целях. На самом деле при ГБН во всех случаях имеется анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после родов начинает нарастать билирубинемия.

Оценка степени тяжести ГБН представлена в табл. 1 9.1.

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

* 1 - 3 балла -легкая форма; 4-6 баллов - средняя форма; 7-9 баллов - тяжелая форма.

Каковы методы диагностики ГБН?

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

1) определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребенка;

2) анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов;

3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;

4) иммунологические исследования (определение титра антител путем постановки прямой реакции Кумбса).

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 1 7О±2О г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 нед. жизни составляет приблизительно 1 20 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального

содержания гемоглобина. Уровень гемоглобина, при котором следует начинать активное лечение анемии, колеблется с возрастом. В первую неделю жизни желательно, чтобы содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70-80 г/л следует в зависимости от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. При ГБН уровень гемоглобина уже в первые сутки жизни может соответствовать 130 г/л и ниже, поэтому никто не будет ждать снижения гемоглобина до 80 г/л и соответствующие действия предпринимаются гораздо раньше (см. табл. 19.1).

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 51 8-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.

Что такое ядерная желтуха?

По предложению Г. Шморля (1904) термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято обозначать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. На вскрытии у таких детей отмечают прокрашивание в ярко-оранжевый цвет базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевидного ядра; реже могут быть изменены извилины гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического

уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое премя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

Какие методы лечения применяют при ГБН?

Все мероприятия направлены на решение трех главных задач. Это - лечение анемии, выведение из организма непрямого билирубина ианти-Яп-антител. Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия; ин-фузионная терапия; препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин; фенобарбитал, зиксорин; заменное переливание крови (ЗПК).

Фототерапия в настоящее время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фототерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со авт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения.

Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л меньше тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - при уровне 171 мкмоль/л и более.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Считают, что это связано со следующими механизмами:

Фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и стулом;

Конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина в водорастворимые изомеры;

Структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмирубина (фотобилирубин II, цик-лобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови всего 2 часа.

Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипоби-лирубинемического эффекта. Длительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказано.

В меконии новорожденного содержится 1 00-200 мг билирубина, тогда как в крови его при рождении всего 10-1 5 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не дает. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислого магния. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохо-ла, других энтеросорбентов.

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5 день терапии.

Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость ЗПК при очень высоких уровнях неконъюгированного билирубина.

Показанием к заменному переливанию крови являются величины гипербилирубинемий, представленные на рис. 1 9.2 и в табл. 1 9.2. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две другие основные задачи, т. е. добивается повышения уровня гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).

Какова техника ЗПК?

При Rh- конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, Rh-отрицательную не более 2-3 дней

Таблица 19.2

Максимальные уровни билирубина* в сыворотке крови

(в мкмоль/л), являющиеся показанием к ЗПК в США

(Р. Е. Берман и Р. М. Клигман, 1991)

* Уровень прямого билирубина не выделяется, если не превышает 50 % от общего его количества; приведенные данные характерны для детей первых 28 дней жизни.

* * Осложнения включают в себя перинатальную асфиксию и ацидоз, по-стнатальную гипоксию и ацидоз, значительно выраженную и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит и другие серьезные инфекции, гемолиз, гипогликемию и признаки депрессии и угнетения ЦНС.

консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билируби-немии более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови. Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая кровь должна быть подогретой до 35-37 °С; перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных - 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при

полицитемии вливают столько же, сколько выводят); операция должна проводиться медленно, 3-4 мл в 1 мин, чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных - 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч; на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10 % р-ра кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходим анализ мочи, а через 1-2 ч требуется определение уровня глюкозы в крови.

Многочисленные потенциальные осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве врачей и тщательном техническом выполнении всех этапов операции.

Профилактика D-изоиммунизации

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-й-профилактике.

Еще в подростковом возрасте следует определять у всех девочек группу крови и Rh-принадлежность, чтобы D(-) женщины знали об опасности иммунизации. В случае искусственного или самопроизвольного аборта Rh(+) эмбрионом (плодом) необходимо введение D Ig.

При каждой беременности тем более следует пренатально определять АВО и Rh- принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 недель показано плановое назначение D Ig (антенатальная профилактика).

После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5 %. Необходимая доза D Ig до 1 3 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг (Rh-антиген обнаруживают у эмбриона начиная с 7-8 недель беременности). Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.

Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнс-ко-плодового кровотечения, поэтому при этом также показано назначение 50 мг D Ig.

Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибили-зации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость проведение послеродовой профилактики. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т. е. после определения Rh- принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые три недели от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве антител в кровеносном русле. Если тест отрицательный и если в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.

При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh- принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh- принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.

При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke. Если в кровяное русло матери попало более 1 5 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig.

1) 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т. е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 1 5 мл плодовых эритроцитов).

2) Показания к проведению теста:

Отслойка плаценты;

Предлежание плаценты;

Внутриматочные вмешательства (например, родоразре-

шение второго плода при многоплодии);

Ручное отделение плаценты.

3) Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или D u (+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh- принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эритроцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh- принадлежность как D u (+). Таким женщинам следует назначать D Ig.

При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D- статус. D-антиген встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке введен D-антиген, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.

Риск ВИЧ- инфицирования при введении D Ig ничтожен, так как с 1 985 г все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ-антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ-антиген.

Как получают анти-RhJD) гамма-глобулин?

AHTH- Rh o (D)lg производят из плазмы сенсибилизированных доноров, у которых титр антител не ниже 1:128+256. Необходимое количество препарата обеспечивается благодаря сенсибилизированным по RhJDJ-фактору беременным, а также лицам, по ошибке получившим при гемотрансфузии несовместимую по RhJDJ-фактору кровь, а в последнее время -благодаря Rh^DJ-отрицательным донорам-добровольцам (мужчины и женщины, завершившие репродуктивную функцию).

Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены:

1) В системе CDE (RhJ-антигенов антиген-Е занимает после антигена-D первое место по способности вызывать ГБП. Наиболее часто обнаруживаемые антитела, не считая анти-тела-D, - это антитела против антигенов системы Lewis. Эти

антитела относят к Холодовым агглютининам, преимущественно из группы IgM. Их экспрессия на фетальных эритроцитах выражена незначительно, поэтому они не вызывают ГБП.

2) Антитела к /«е//-антигену образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. Антитела-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90% населения планеты - Kell(-), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким антигенам, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП, относят антигены Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные антитела обнаруживают приблизительно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.

3) В 20- 25% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВО (60 % всех случаев ГБН). Только в 1 % всех случаев ГБН требуется за-менное переливание крови. Обычно в первые 24 часа после родов у новорожденных -умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании 0(1) группы крови матери и А(Н) или В(1И) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам а и b в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов. Этим обьясняется редкость клинически значимых случаев несовместимости по АВО.

Тактика ведения беременности у женщин с Rh(-) кровью в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода

Несовместимость партнеров примерно в 30% случаев является причиной бесплодия пары, желающей завести ребенка. И сегодня многие интересуются вопросами о том, почему возникает подобная проблема и существуют ли эффективные методы ее лечения. Ведь от бесплодия страдают тысячи людей, и с каждым годом их количество увеличивается.

Несовместимость партнеров: что это такое?

О бесплодии стоит задуматься в том случае, если в течение года пара, имеющая регулярные половые контакты без средств контрацепции, не смогла завести ребенка. Ни для кого не секрет, что довольно часто причиной является какое-то воспалительное или инфекционное заболевание одного из партнеров или же анатомические особенности организма.

Но иногда зачатие не происходит у пары, где оба партнера совершенно здоровы. В таких случаях врачи, как правило, ставят не слишком утешительный диагноз — несовместимость партнеров. Это значит, что, несмотря на нормальную работу организма, есть какой-то фактор, который мешает процессу оплодотворения. Подобная проблема может возникать под воздействием разных факторов. В большинстве случаев несовместимость поддается коррекции, но изредка подобный диагноз может быть окончательным.

Несовместимость по группе крови: насколько это опасно?

В некоторых случаях причиной бесплодия является несовместимость партнеров по И здесь большое значение имеет не сама группа, а резус-фактор. Сразу же стоит отметить, что резус-фактор представляет собой белковое соединение, которое расположено на поверхности мембраны эритроцитов. Если у человека присутствует антиген, то резус-фактор положительный (Rh+), если же он отсутствует, то отрицательный (Rh-).

Конечно же, в идеальном варианте резус-факторы крови у обоих супругов должны быть одинаковыми. Но такое встречается не всегда. Согласно статистике, у 85% женщин планеты положительный резус-фактор — они вне опасности. А вот если у партнерши в крови этот белок отсутствует, то стоит быть повнимательнее к здоровью.

Что такое резус-конфликт?

Резус-конфликт возникает в том случае, если у матери а у плода — положительный. Такое возможно в тогда, когда у отца ребенка в крови присутствует указанный антиген. Таким образом, матери начинает вырабатывать антитела к «чужому» белку.

Подобная несовместимость партнеров при зачатии вовсе не значит, что беременность невозможна. Но риск ее прерывания гораздо выше. Согласно статистике, первая беременность считается сравнительно безопасной, зато вторая может повлечь за собой серьезные последствия как для плода, так и для матери.

К счастью, данное состояние можно контролировать с помощью специальной терапии. В частности, каждый месяц нужно проводить специальные тесты на уровень матери. А непосредственно за три дня до родов женщине вводят специальный препарат который препятствует образованию антител. Ведь роды сопряжены с забросом крови плода в организм матери, что может усилить активность иммунной системы и привести к осложнениям.

Несовместимость микрофлоры партнеров

Ни для кого не секрет, что половая система человека имеет собственную микрофлору, которая представлена полезными бактериями. Но в слизистой оболочке мочеполовых органов обитают также и условно патогенные микроорганизмы. Для своего носителя эти микробы не опасны, так как их количество строго контролируется иммунной системой. Но то, что для одного партнера является безопасным, для другого может представлять угрозу.

Это и есть несовместимость микрофлоры партнеров. Симптомы ее, как правило, видны — после каждого полового контакта без использования презервативов у мужичины или женщины появляются зуд и жжение в области наружных половых органов, а иногда и нехарактерные выделения. Довольно часто развивается молочница.

Стоит отметить, что подобная несовместимость лишь изредка (в 2-3%) становится причиной бесплодия.

Что делать при несовместимости микрофлоры?

Несмотря на то что микрофлора лишь в некоторых случаях сказывается на репродуктивной функции организма, подобная несовместимость приносит в жизнь пары массу неприятностей. И данную проблему не стоит пускать на самотек — лучше сразу обратиться к врачу. Ведь повторяющиеся кандидозы могут повлечь за собой более серьезные заболевания.

Многие пациенты спрашивают о том, проводится ли тест на совместимость партнеров. Пройти его можно в любой поликлинике — это обычный мазок из влагалища или уретры с последующим бактериологическим посевом. Данная методика позволяет определить разновидность возбудителя и оценить его чувствительность к тем или иным препаратам. Как правило, для избавления от подобной неприятности требуется лишь курс приема подходящих антибактериальных средств. Терапию должны проходить оба партнера. После этого необходимо повторно сдать анализы.

Иммунологическая несовместимость и ее последствия

Довольно сложным является бесплодие, которое связано с иммунологическими особенностями организма. Что представляет собой подобная несовместимость партнеров? В таких случаях по тем или иным причинам женская иммунная система начинает вырабатывать специфические которые губительно воздействуют на мужские сперматозоиды. Таким образом, даже совершенно здоровые люди могут испытывать трудности с оплодотворением.

Более того, иногда мужской организм вырабатывает антитела к собственным половым клеткам. В любом случае сперматозоиды гибнут, так и не

Конечно же, даже с такой проблемой женщинам иногда удается забеременеть. Но чаще всего беременность протекает неблагоприятно — иммунные клетки повреждают зародыш еще на ранних стадиях развития. Высока вероятность сильного токсикоза, самопроизвольного прерывания беременности, а также задержки в развитии плода. В любом случае во время планирования зачатия тестирование на наличие антиспермальных антител рекомендуют всем парам, желающим завести ребенка.

Причины иммунологической несовместимости

К сожалению, причины развития иммунологической несовместимости изучены еще не до конца. Ведь если у некоторых женщин подобная «аллергическая реакция» развивается при контакте со спермой любого мужчины, то у других представительниц прекрасного пола активность иммунной системы повышается лишь при попадании в организм сперматозоидов конкретного мужчины.

В некоторых случаях подобная активность иммунной системы может быть связана с психическим состоянием женщины, например ее страхом беременности или скрытым нежеланием заводить ребенка. Некоторые исследования показали, что на выработку подобных антител могут влиять даже феромоны. В ряде случаев бесплодие связано с гормональными сбоями или некоторыми заболеваниями. В любой ситуации понадобятся специальные тестирования и дополнительные исследования.

Как сдать тест на совместимость партнеров?

На самом деле существует множество исследований, позволяющих определить совместимость пары. Например, при подозрении на иммунологические причины бесплодия проводят следующий тест на совместимость для зачатия. В частности, для оценки реакции организма на сперматозоиды необходимо отправиться к врачу спустя шесть часов после последнего полового акта (но не позже 12 часов). Специалисты проводят забор слизи из шейки матки, после чего изучают ее под микроскопом.

Таким образом можно оценить количество живых и мертвых сперматозоидов, а также изучить их подвижность. В данном случае также измеряют рН влагалищной среды, степень кристаллизации и консистенцию слизи.

Иногда парам рекомендуют тест на генетическую совместимость. Ведь некоторые партнеры, даже если они абсолютно здоровы, могут быть носителями потенциально опасных генов. Данное исследование позволяет определить возможные генетические заболевания будущего малыша, а также степень риска их развития.

Смысл явления в следующем: если мужчина передает ребенку свой резус положительный ген (Rh+), а женщина имеет резус отрицательный ген (Rh-), возникает опасность, что после родов Rhn - кровь ребенка смешается с Rh - кровью матери. Тем самым чувствительность женщины в отношении резуса крови становится выше, и в случае рождения следующего ребенка в тех же резусных обстоятельствах ему может быть нанесен ущерб. Возникающее при этом разрушение крови ребенка (гемолиз) опасно для жизни. Правда, расстройства мозга и иные серьезные проблемы сегодня уже остались в прошлом.

В наших широтах примерно 15% женщин имеют Rh-. Но и из этих 15% очень немногие приобретают большую чувствительность вследствие контакта материнской и детской крови. В данном отношении процедура амниоцентеза является дополнительным фактором риска, поскольку как раз предполагает такой контакт.

Современная профилактика предполагает введение анти-D препарата, содержащего иммуноглобулины, которые подавляют антигены матери к резус положительной крови ребенка. Благодаря этому, начиная с 60-х годов прошлого века, проблему резусной несовместимости Удается держать под контролем. Она превращается в проблему лишь в тех случаях, когда ранее не проходившие лечение женщины, в основном иностранки, уже имеют антитела вследствие предшествующих Родов (выкидышей).

В Германии принято после каждой процедуры амниоцентеза, аборта и выкидыша вводить анти-D препарат. Правило гласит, что всем Rh-женщинам в целях безопасности обязательно нужно вводить анти-D препарат. Тем самым предотвращается последний, пусть и минимальный риск. С логической точки зрения классической медицины это совершенно уместное действие; с другой стороны, стремление взять под контроль динамику крайне редких единичных случаев можно считать и проявлением расточительства. Возразить против этого было бы нечего, если бы в данном случае, как и в случае с питанием, потреблением алкоголя и табака, не имело место упущение важных возможностей. И хотя они действительно очень важны, подвижек не происходит.

Помимо прочего, применительно к введению анти-D препарата следует обращать внимание на то, чтобы используемая в нем сыворотка была получена от ВИЧ-отрицательных доноров. Разнообразные скандалы последних лет на эту тему не очень-то поспособствовали укреплению доверия со стороны пациенток.

Методика лечения тех, кому анти-D препарат был введен в недостаточной дозировке или не был введен вообще, предполагает внутримаочные переливания крови, направленные на профилактику анемии у ребенка. После родов проводится полное обменное переливание крови нулевой группы и положительного резуса.

Следует признать, что в данной отрасли медицина добилась действительно серьезных успехов. Тем людям, которые от природы не способны вместе произвести на свет здорового ребенка, она помогает сделать это. Не будем забывать, однако, что несовместимость между ними может затрагивать и другие важные аспекты, раз уж их жизненные соки не подходят друг другу. Безусловно, на эту тему не проводилось никаких исследований, поскольку данный ход мыслей абсолютно не популярен в науке, столь гордой тем, что у нее получилось сделать невозможное возможным.

В целом отметим, что обоим родителям следовало бы задаться вопросом: насколько их жизненные энергии подходят друг другу или над чем им еще нужно поработать, прежде чем позволить медицине технически и биохимически устранить их несовместимость.

На поверхности красных кровяных телец - эритроцитов - содержатся характерные признаки, отвечающие за индивидуальную группу крови. К ним относится резус-фактор, в отношении которого возможно только одно различие: или он есть, или его нет. Когда два этих варианта встречаются друг с другом, возникает реакция несовместимости. Вероятность, что резус-положительная кровь вступит в контакт с резус-отрицательной, существует при каждой беременности. Во время беременности очень редко случается, что резус-положительная кровь ребенка попадает в кровоток матери. Во время родов это может произойти с довольно высокой вероятностью. В случае если ситуация развивается по неблагоприятному сценарию и такое переливание крови все же происходит, то в материнской системе кровообращения оказывается как резус-отрицательная, так и резус-положительная кровь. Иммунная система сразу реагирует на это образованием антител, которые разрушают резус-положительные красные кровяные тельца.

При следующей беременности резус-положительным ребенком эти антитела все еще будут присутствовать в организме матери. Через плаценту они смогут проникнуть в кровь ребенка и атаковать там его резус-положительные кровяные тельца, в большей или меньшей степени разрушая их. Вследствие утраты красных кровяных телец у плода возникнет малокровие (анемия), требующее серьезного лечения.

Группы крови представляют собой более сложную систему, чем описанная выше АВ0. На поверхности красных кровяных клеток в большинстве случаев кроме агглютиногенов АВ присутствует агглютиноген D. По его присутствию или отсутствию людей подразделяют на резус-положительных Rh (+) и резус-отрицательных Rh (-).

Таким образом, каждый из нас обладает определенной группой крови и резус-фактором. Отсюда следует, что при переливании крови необходимо учитывать совместимость крови в двух системах - в системе группы крови АВ0 и системе резус-фактора.

Когда человеку с положительным резусом переливают кровь человека с отрицательным резусом, ничего не происходит.
В противном случае, при первичном переливании резус-конфликта не возникает. Однако в крови реципиента с отрицательным резусом образуются агглютинины анти-D. При повторном переливании крови резус-положительного донора резус-отрицательному реципиенту эритроциты донора будут уничтожены агглютининами анти-D реципиента. Это приводит к тяжелым последствиям, иногда со смертельным исходом.

Несовместимость крови матери и плода

Значение резус-фактора четко проявляется во время беременности.

Если и мать, и отец имеют положительный резус, то у ребенка тоже будет положительный резус. Беременность протекает нормально.
Если у матери и отца отрицательный резус, то и у ребенка будет отрицательный. И в этом случае беременность протекает нормально.
Если же у матери - положительный, а у отца - отрицательный резус, то в одном из трех случаев у ребенка будет, как у отца, - отрицательный. Однако поскольку кровь ребенка не находится в прямом контакте с кровью матери, это не имеет для него негативных последствий.
Если же кровь матери имеет отрицательный резус, а отца - положительный, возникает риск несовместимости крови матери и плода. Риск заболевания ребенка равен 2/з (если у него Rh (+), как у отца).

В подобном случае (15% беременных) - у матери Rh (-), а у ребенка Rh (+) - никаких осложнений не наблюдается только при первой беременности. Однако на 5-м месяце беременности (окончательное формирование плаценты) и особенно в послеродовый период, во время изгнания последа, эритроциты ребенка Rh (+) попадают в материнскую кровь. В этот момент агглютиноген D, который несут красные кровяные клетки ребенка, вырабатывает в крови матери агглютинины анти-D, но это не оказывает негативного влияния на состояние ее здоровья.

Проблема возникает во время второй беременности ребенком с Rh (+). Красные кровяные клетки плода, попадая в кровеносную систему матери, повышают процент содержания в ее крови агглютининов анти-D, которые затем через плаценту попадают в кровь ребенка, вызывая гибель красных кровяных клеток. Так развивается гемолитическая болезнь новорожденных. Она выражается во врожденной анемии (малокровии), в поражениях печени и селезенки, часто приводящих к мертворождению и гибели ребенка в первые часы жизни.

При тяжелой форме гемолитической болезни, чтобы спасти ребенка, сразу же после его рождения, иногда даже в утробе матери, производят полное переливание крови.

Сегодня полное переливание крови делают достаточно редко, так как существуют превентивные методы лечения несовместимости крови матери и плода. Они заключаются во введении в кровь матери спустя трое суток после первых родов гаммаглобулинов, содержащих агглютинины анти-D. Они разрушают эритроциты ребенка Rh (+), перешедшие в кровь матери, которая таким образом очищается от веществ, способных нанести вред ее будущему ребенку. Вакцинация должна проводиться перед каждой новой беременностью, а также после самопроизвольного аборта или добровольного прерывания беременности.

Как следует поступить

Узнать свой резус-фактор и отца будущего ребенка. Если у вас Rh (-), а у отца Rh (+), вы должны сказать об этом врачу, чтобы эти сведения были занесены в вашу медицинскую карту. В таком случае разрабатывается специальный метод ведения беременности. Сразу после рождения ребенка определяют его резус-фактор. Если ребенок имеет положительный резус, вам должны ввести гаммаглобулины, чтобы у вас не возникло никаких проблем со второй беременностью.
Если до беременности по каким-либо медицинским показаниям вам делали переливание крови, вы должны сообщить об этом врачу. Если по ошибке, а это всегда возможно, вам произвели вливание резус-положительной крови, то в вашей крови уже присутствуют агглютинины анти-D, представляющие опасность для будущего ребенка. В таках случаях беременность относится к категории осложненной и требует особого наблюдения.

Профилактика несовместимости резус фактора

Чтобы помешать такому развитию событий, медицина придумала способ, чтобы перехитрить материнскую иммунную систему. Теперь резус-отрицательные беременные, ожидающие своего первого резус-положительного ребенка, получают дозу анти-Д иммуноглобулина. В нем содержатся антитела против резус-положительной крови. Благодаря этому кровяные тельца ребенка, попадая в систему кровообращения матери, погибают, а сам плод оказывается защищенным от реакции непереносимости.

Пассивная передача соответствующих антител обычно происходит на 28-й неделе беременности при амниоцентезе или же вскоре после родов. Материнский организм распознает введенные извне антитела и не вырабатывает своих. В то время как антитела, произведенные самим организмом матери, сохранились бы в ее крови и в случае второй беременности могли бы сильно повредить ребенку, антитела, введенные извне, распадаются довольно быстро.

Весьма отрадно, что в результате этих мер тяжелые реакции несовместимости по резус-фактору встречаются теперь крайне редко. Но даже если такая реакция и произойдет, она будет быстро диагностирована и нейтрализована.

Резус несовместимость матери и плода

Резус-несовместимость матери и ребенка и как предупредить развитие гемолитической болезни новорожденных

Помимо определенной группы крови, мы с вами в большинстве случаев имеем резус-фактор, который представляет собой определенное белковое вещество, «живущее» большей частью на поверхности эритроцитов крови. При проверке группы крови людям, имеющим такой белок, ставят положительный резус-фактор (Rh +). Но в крови некоторых людей такого вещества нет, поэтому им ставят отрицательный резус-фактор (Rh -). Положительным резус-фактором (Rh +) обладают около 86% людей белой расы планеты, а отрицательным (Rh -) 14 %.

Существование этого фактора, наличие или отсутствие которого не оказывает никакого влияния ни на умственные способности человека, ни на его успешность в социуме, может серьезно сказаться на течении беременности, жизни и здоровье ребенка. Дело в том, что несовместимые по резусу мама и плод сложно «уживаются» вместе. Иммунитет мамы, обнаружив чужеродные клетки, а именно такими и являются клетки с противоположным для нее резусом, пытается погубить их. В этом случае эритроциты плода начинают разрушаться мамиными защитными клетками. Такое положение дел может серьезно осложнить жизнь ребенку, вплоть до развития у него тяжелых осложнений.

Если и мама, и папа «отрицательные», конфликт не возникнет, так как малыш тоже будет носить отрицательный резус-фактор и не будет восприниматься организмом мамы «чужим».

Достаточно часто первая беременность у «отрицательной» мамы проходит вполне нормально, а риски возникновения конфликта повышаются с каждой последующей беременностью. Именно поэтому резус-отрицательной женщине не стоит делать аборт, если она хочет иметь собственного ребенка.

Чем грозит такая проблема течению беременности и малышу?

Специальные клетки матери, проникая через кровоток к ребенку и воздействуя на его эритроциты крови, вызывают их разрушение. В этом случае у плода развивается гемолитическая болезнь.

Гемолитическая болезнь - это состояние, вызванное разрушением эритроцитов, проявляющееся в нарушении работы печени, отеках, анемии, гипоксии, нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы.

При гемолитической болезни также возможно поражение ткани головного мозга, наличие инфекции и пороков развития плода. Развиваться гемолитическая болезнь может уже с середины беременности.

Гемолитическая болезнь протекает бессимптомно для будущей мамы. Узнать о начале и течении гемолитической болезни и повреждении малыша можно только при использовании медицинской диагностики! Если в вашем случае существует вероятность развития такого серьезного осложнения, необходимо регулярно проводить соответствующую диагностику.

В настоящее время уже появилась возможность определения резус-фактора малыша без инвазивных вмешательств (по крови матери), что позволяет точно определить дальнейшую тактику поведения будущей мамы и врачей.

Если несовместимость выявлена, то с помощью УЗИ, КТГ (кардиотокографии), доплерографии, лабораторных исследований, амниоцентеза, кордоцентеза доктор определяет состояние малыша и решает вопрос о медицинской помощи.

Инвазивные методы диагностики более точные, но они могут быть небезопасны для будущего ребенка.

Когда мама смогла выносить и родить малыша с резус-конфликтом, очень важно наблюдать за новорожденным и оценивать форму и степень гемолитической болезни. Обычно выделяют три степени тяжести болезни новорожденного, в зависимости от которых и будет проводиться наблюдение и терапия малыша.

Итак, если у женщины отрицательный резус-фактор, а у ее партнера положительный, существует угроза возникновения резус-несовместимости мамы и малыша. Это иммунная реакция организма, суть которой состоит в том, что организм мамы вырабатывает специальные клетки, разрушающие эритроциты крови ребенка. Вследствие этого у малыша развивается гемолитическая болезнь.

Что можно сделать для предотвращения осложнении при резус-несовместимости?

В начале беременности будущей маме необходимо сдать кровь на анализ, который покажет, какой малыш - резус-положительный или резус-отрицательный - подрастает в утробе. Понятно, что если ребенок резус-отрицательный, он будет восприниматься маминым организмом нормально и никакого конфликта не возникнет. В этом случае делать ничего не надо.
Если малыш присвоил положительный резус (а резус-положительных людей подавляющее большинство), маме необходимо сделать прививку, защищающую ребенка от развития гемолитической болезни.
Прививка антирезусного иммуноглобулина вводится по назначению врача сначала будущей маме на сроке 28 недель беременности, а потом новорожденному ребенку в течение первых 72 часов после его рождения.

Прививка антирезусного иммуноглобулина уже несколько десятилетий с успехом используется во всем мире. Она эффективно защищает беременность резус-отрицательной мамы и предотвращает гемолитическую болезнь новорожденного.