Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum - пустота; extrahere - вытягивать) - акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата - вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха.
В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20% всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.
Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диаметром 40-60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой металлической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке прикрепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соединяет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.
Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.
Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулируемым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).
Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показаниями к вакуум-экстракции служат:
1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;
2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;
3) начавшаяся острая гипоксия плода.
Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:
1. Живой плод.
2. Полное раскрытие маточного зева.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.
5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.
6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.
7. Опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:
1. Мертвый плод.
2. Неполное раскрытие маточного зева.
3. Гидроцефалия, анэнцефалия.
4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.
5. Анатомически (II-III степень сужения) и клинически узкий таз.
6. Глубоко недоношенный плод.
7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).
8. Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).
Подготовка к операции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.
Рис. 25.34.
А - внешний вид; б - схема
Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.
При наложении вакуум-экстрактора обязательны наличие ассистента, присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.
Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5-7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35).
Рис. 25.35..
А - типы фиксации: 1 - сгибательный (идеальный), 2 - разгибательный, 3 - парамедиальный; б - локализация чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 - в области малого родничка, 2 - в области заднего угла большого родничка; 3 - парамедиальное расположение при асин-клитизме.
После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2-4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7-0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.
После создания вакуума следует еще раз проверить правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что чашечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.
Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.
В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.
Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1-27 % случаев.
После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.
Рис. 25.36.
(а) и начало тракции (б)
Рис. 25.37..
Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин).
Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).
При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.
Вакуум экстракция плода - это извлечение ребёнка из родового канала с помощью вакуумного аппарата. Такую процедуру используют, если вторая стадия родов затягивается, ребёнок не продвигается по родовому каналу или находится в стрессовом состоянии.
Вакуумный аппарат состоит из чашечек разного диаметра и насоса (электрического или ручного). Первые вакуум аппараты были с металлическими чашечками, сейчас в основном используют пластмассовые или силиконовые, которые менее травматичны для плода.
Чашечка размещается на головке плода и постепенно создаётся отрицательное давление а аппарате, затем во время схватки совершаются движения, способствующие извлечению плода, а роженица при этом тужится.
Обезболивание обычно не применяется, так как необходимо активное участие роженицы, но по просьбе мамочки может быть проведена местная анестезия. Эпизиотомия (рассечение промежности) при вакуум экстракции проводится не часто и в основном первородящим.
Вакуум экстракция применяется при определённых условиях: полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек, правильное предлежание плода.
Подобной вакуумной экстракции является процедура наложения акушерских щипцов. В принципе эти вмешательства взаимозаменяемые, но вакуум применяется чаще, так как не все врачи обладают навыками использования щипцов. См.« « ».
Показания к вакуум экстракции плода.
Вакуум экстракцию плода в основном используют, когда необходимо срочно извлечь ребёнка. Существуют следующие показания к вакуум экстракции плода.
Слабость родовой деятельности.
Гипоксия плода, если нет возможности сделать экстренное кесарево сечение.
Эндометрит в родах - инфекция родовых путей, сопровождающаяся повышением температуры.
Преэклампсия средней и лёгкой степени у матери.
Наличии у матери экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистые, лёгочные и другие заболевания), которая требует исключения или сокращения периода потуг.
Есть у вакуум экстракции и противопоказания.
Разгибательные вставления головки - лобное, лицевое, переднеголовное предлежание. Для применения вакуума ребёнок должен находиться ко входу в малый таз затылком (затылочное предлежание).
Несоответствие размерам таза размерам головки плода.
Осложнения беременности, требующие полного исключения потуг. Во время вакуум экстракции роженица должна тужиться, поэтому при полном выключении потуг используют щипцы.
Вакуум экстракция плода: последствия для матери и ребёнка.
При вакуум экстракция плода реже, чем при наложении щипцов, бывают травмы у матери, но чаще происходят травмы у ребёнка. Самые частые последствия вакуум экстракции для матери это - разрывы родовых путей. Также применение вакуума повышает риск послеродовых инфекционных осложнений.
Последствиями вакуум экстракции плода для ребёнка могут быть повреждения кожи головы, затруднённое рождение плечиков, кровоизлияния в глаза, гипербилирубинемия (повышенный билирубин или желтуха).
Серьёзным последствием вакуум экстракции является внутричерепное кровоизлияние, но оно бывает крайне редко. Более высокая вероятность кровоизлияния у недоношенных детей, поэтому вакуум стараются не применять при преждевременных родах.
После вакуума у новорожденных часто возникает вздутие на голове, которое исчезает в течение 48 часов и не наносит никакого вреда.
Часто наблюдается такая травма как кефалогематома, при которой в повреждённом месте на голове образуется подкожная полость, наполненная кровью. Небольшие кефалогематомы проходят сами, в некоторых случаях требуется медицинское вмешательство (пункция).
Большая часть повреждений у ребёнка встречается при неоднократном соскальзывании чашки аппарата с головки плода, длительных попытках извлечения или применения чрезмерных усилий во время процедуры.
Что касается долгосрочных последствий, таких как детский целебральный паралич, эпилепсия, задержка психомоторного развития, то проведенные исследования не доказали их связь с инструментальными методами родоразрешения (вакуум, щипцы). Эти заболевания больше связаны с гипоксией плода и некоторыми осложнениями беременности.
В принципе вакуум экстракция плода достаточно безопасна для матери и ребёнка, если проводится по показаниям, с учётом всех условий и соблюдением техники выполнения.
Термином «вакуум-экстракция плода» принято обозначать в акушерстве процедуру, при которой извлечение младенца при родах проводится с помощью специального прибора. Рассмотрим подробнее такую методику, как вакуумная экстракция плода, последствия ее проведения, показания к осуществлению, расскажем про механизм.
Показания к вакуум-экстракции плода
Данная процедура не имеет широкой распространенности. При нормальном течении родов, отсутствии осложнений, необходимости в ее использовании нет. Вакуум-экстракция планируется врачами заранее, при невозможности изъятия плода другим способом. Проводится она при таких состояниях:
1. Показания со стороны беременной:
- осложнения процесса гестации различного происхождения;
- во втором периоде родоразрешения;
- инфекционно-септические процессы в репродуктивной системе, сопровождающиеся ухудшением общего самочувствия, лихорадочным состоянием.
2. Со стороны плода:
- прогрессирующая, острая , которая может привести к летальному исходу;
- дистресс-синдром во втором периоде родов – резкое ухудшение показателей жизнедеятельности, связанное с адаптивным процессом.
Вакуум-экстракция – техника
Операция «вакуум-экстракция плода» может быть осуществлена не всегда. Есть факторы, наличие которых – обязательное условие для ее проведения:
- полное раскрытие шейки;
- соответствие размера головки малыша размеру таза мамы;
- головка расположена в полости таза и обращена затылком к его выходу.
Только при наличии всех указанных факторов может быть выполнена вакуум-экстракция плода. Сама процедура состоит из следующих этапов:
- Введение чашки аппарата через влагалище и расположение ее на головке малыша.
- Создание отрицательного давления между головой младенца и внутренней поверхностью чашечной части экстрактора.
- Извлечение плода.
- Снятие чашки с поверхности головки, путем постепенного снижения давления в аппарате.
Осложнения вакуум-экстракции плода
Вакуум-экстракция при родах используется редко не только из-за сложности проведения, но и из-за частых осложнений. Чтобы их избежать, врач должен иметь опыт проведения процедуры. К основным осложнениям манипуляции относятся:
- соскальзывание чашки экстрактора с головки;
- отсутствие динамики продвижения головки по родовым путям;
- травматизация малыша: повреждения ЦНС, развитие гематомы;
- повреждение тканей половых путей у женщины.
Гематома после вакуумной экстракции является частым осложнением. Ее развитие вызвано нарушением методики проведения процедуры, техническими погрешностями, несвоевременностью проведения отдельных этапов манипуляции. Состояние требует наблюдения за новорожденным после изъятия, проведения соответствующего лечения. При развитии повторного соскальзывания чашки прибегают к другим способам родоразрешения.
Последствия и проявления вакуум-экстракции плода
Вакуумная экстракция требует большого опыта акушеров и соответствующей аппаратуры, чтобы предотвратить развитие нарушения. Зачастую после манипуляции малышам требуется проведение реабилитационных мероприятий. Из-за этого врачи редко прибегают к такой процедуре, как вакуум-экстракция плода, последствия которой могут быть следующими:
- кровоизлияния;
- нарушение целостности кожных покровов;
- формирования уродства лицевой части (при неправильном выборе давления, из-за чего происходит сильное вытягивание головки);
- гематома.
Отдельно необходимо сказать про бугорок (шишечку), который формируется на поверхности головки. Она вызывает обеспокоенность родителей. Особого вмешательства при этом не требуется. Врачи предупреждают мамочку, что она самостоятельно рассасывается за 2-4 дня. Если этого не произошло, необходимо сообщить доктору. Для решения проблемы назначаются специальные мази и крема, которые наносятся на поверхность головки малыша.
Образование гематомы, после того как проведена вакуумная экстракция при родах, является показанием для комплексного обследования крохи. Чтобы предотвратить возможные осложнения, назначают проведение:
- УЗИ головного мозга;
- консультации невропатолога.
Вакуум-экстракция применяется при острой нехватки кислорода или при слабой родовой деятельности, не поддающейся корректировке лекарственными средствами (простагландинами или ). Чтобы исключить неблагоприятные , соблюдают следующие условия проведения вакуум-экстракции плода: маточный зев должен быть полностью открытый, ребенок должен быть живой, его головка должна находиться в родовых путях.
Вакуум-экстракция плода проводится следующим образом. Роженице вводят катетер в мочевой пузырь, применяют анестезию, выполняют обследование родовых путей. Затем открывает одной рукой вход во влагалище, а другой рукой вводит внутрь чашку приспособления, размещает ее на голове ребенка, создает отрицательное давление в чаше. Затем роженица по команде доктора начинает тужиться, а врач в это время должен вытягивать плод.
Вакуумные роды не используют при нераскрытом маточном зеве, при слишком высоко расположенной , а также если ребенок или плод недоношен. Противопоказаниями для вакуум-экстракции также являются: тяжелое состояние роженицы, которое исключает вероятность потуг, родоразрешение раньше времени, несоответствие размеров головки малыша и таза женщины, разгибательные виды предлежания плода.
Ваккум-экстракция не применяется, если роженице запрещено тужиться по определенным показаниям.
Какие могут быть последствия вакуум-экстракции
Вакуум-экстракия – не слишком эффективная и травматичная процедура, поэтому в большинстве случаев используется вместо нее кесарево . Во время проведения вакуумных родов может быть повреждена нежная ребенка. Если процедура затянется, для сохранения жизни малыша его придется вытаскивать щипцами. К другим последствиям вакуум-экстракции является соскальзывание чашки аппарата малыша, отсутствие движения ребенка по родовым путям, родовые травмы малыша.
При вакуум-экстракции матке и влагалищу роженицы могут быть нанесены травмы.
Последствия родовой травмы могут быть разнообразными: кровоизлияния в головной мозг, парезы, параличи, судороги, отставание роста и развития конечностей, нарушение мышечного тонуса, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, поражение черепных нервов, перинатальная энцефалопатия (ПЭП), церебральный паралич (ДЦП), задержка речевого развития, задержка психомоторного развития, пневмония, минимальная мозговая дисфункция, уросепсис.
Вакуум-экстракция плода — извлечение живого плода во время родов с помощью специального аппарата - вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Потуги при вакуум-экстракции плода не исключаются.
В нашей стране вакуум-экстракция плода используется при 0,12-0,2% всех родов, и в последнее время отмечается все более редкое ее применение в связи с расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.
Показания
Показания к наложению вакуум-экстрактора:
■ слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;
■ низкое поперечное стояние стреловидного шва;
■ начавшаяся острая гипоксия плода.
Условия, необходимые для наложения вакуум-экстрактора:
■ живой плод;
■ полное раскрытие маточного зева;
■ отсутствие плодного пузыря;
■ нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза;
■ соответствие между размерами малого таза и головкой плода;
■ точное знание топографических соотношений в малом тазу в момент наложения вакуум-экстрактора;
■ опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания
■ Мертвый плод.
■ Неполное раскрытие маточного зева.
■ Гидроцефалия, анэнцефалия.
■ Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.
■ Анатомически (II-III степени сужения) и клинически узкий таз.
■ Глубоко недоношенный плод.
■ Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).
■ Заболевания матери, при которых требуется выключение потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).
Подготовка
Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера.
Ингаляционный и в/в наркоз противопоказаны, т.к. роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.
Техника вмешательства
Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5-7 в зависимости от емкости влагалища и высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки.
После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке и создать отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7-0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль («шиньон»), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.
Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.
Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, т.к. нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.
Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1-27% случаев. После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для оценки ее целостности. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целостности необходимо наложение швов.
Возможные осложнения и их профилактика
Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться как у матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко - разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и у плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).
Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах после выполнения вакуум-экстракции необходимо введение утеротонических средств:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно
Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.
Прогноз
При правильном выполнении данной операции по показаниям с учетом противопоказаний прогноз благоприятный.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов