☰

Угол сгибания головки плода методика измерения. Разгибательные предлежания головки

Разгибательные предлежания головки встречаются в 0,5-1% родов -

головка во вход в таз вставляется разогнутой.

Различают 3 варианта разгибания: переднеголовное, лобное и лицевое. Вариант разгибательного предлежания определяется ведущей точкой и размером, которым головка проходит все плоскости таза (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Варианты разгибательных предлежаний головки.

Разгибательные предлежания головки возникают как до родов, так и в процессе их. Практического значения во время беременности они обычно не имеют, так как с началом родов самопроизвольно устраняются. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистозной гигроме шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное предлежание плода бывает и во время беременности, и во время родов.

В процессе родов каждый вариант разгибательного предлежания не является стабильным. Он может изменяться, переходить, сгибаясь или разгибаясь, в другие предшествующие, а также последующие варианты предлежаний. Например, переднеголовное при сгибании головки становится затылочным, лобное - при разгибании - лицевым и т.д.

Самым неблагоприятным вариантом является лобное предлежание, так как головка проходит плоскость таза большим косым размером, что даже при небольшом плоде приводит к существенным затруднениям родов. Роды возможны только при очень малой массе плода.

Принцип механизма родов при разгибателя предлежаниях заключаются в следующем.

Первый момент - в плоскости входа в таз происходит разгибание, в плоскости широкой части осуществляется внутренний поворот головки с образованием заднего вида (роды в переднем виде невозможны, так как затылочная часть головки должна использовать крестцовую впадину). В плоскости узкой части полости таза и выходе поворот заканчивается и стреловидный шов (переднеголовное предлежание) или лицевая линия (лобное или лицевое предлежание) устанавливается в прямом размере. В последующем образуется сначала первая точка фиксации под лоном и головка сгибается, а затем вторая - головка разгибается

ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Переднеголовное предлежание заключается в разгибании I степени. По сравнению с затылочным предлежанием головка проходит большим размером (большой сегмент проходит через прямой размер головки - 12 см), ведущей точкой является большой родничок.

Диагностика осуществляется при влагалищном исследовании с начала вставления головки во вход в таз. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 2 см и более можно выявить, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается чаще в поперечном или слегка косом размере, а роднички, большой и малый, находятся на одном уровне. Если стреловидный шов расположен в косом размере, то большой родничок находится спереди. Нередко выявляется определенный асинклитизм - первой вступает во вход в таз теменная кость, обращенная кпереди, а стреловидный шов отклоняется кзади.

Если роды происходят через естественные родовые пути, то форма головки может подтвердить данный вариант предлежания - головка имеет брахиоцефалическую форму.

Механизм родов. Первый момент родов - умеренное разгибание головки происходит во входе в таз. Второй момент родов - внутренний поворот головки осуществляется в широкой части полости малого таза с образованием заднего вида. Поворот заканчивается в полости выхода таза, стреловидный шов устанавливается в прямой размер. После этого начинается третий момент родов - сгибание головки после образования точки фиксации - область надпереносья подходит под нижний край лона, из-за промежности рождаются теменные бугры. Затылок образует вторую точку фиксации, упираясь в копчик. Разгибание головки происходит после образования второй точки фиксации - четвертый момент родов. Из-под лона рождается лицевая часть. Пятый момент родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки , совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение и ведение родов. Из-за отсутствия пояса прилегания нередко происходит дородовое излитие околоплодных вод. Затяжное течение первого и второго периодов родов может приводить к гипоксии и травматизации плода.

Переднеголовное предлежание требует индивидуального подхода к выбору способа родоразрешения. Следует тщательно оценить соотношение размеров таза и головки. При сомнении в их соразмерности следует произвести кесарево сечение, особенно если при полном открытии шейки матки появляется тенденция к образованию переднего вида или продвижение головки отсутствует. Кесарево сечение показано также при перенашивании. В случае слабой родовой деятельности или гипоксии плода при расположении головки в узкой части полости малого таза показана вакуум-экстракция, а при расположении в выходе таза - эпизиотомия.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лобное предлежание встречается очень редко (0,021-0,026%. Большой сегмент головки при лобном предлежании проходит через большой косой размер (13,5 см), который является наибольшим при разгибательных предлежаниях. Лобное предлежание (II степень разгибания) нередко является переходным состоянием от переднеголовного в лицевое.

Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать лобное предлежание по высокому стоянию дна матки и углу между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода: пальпируется лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (определяются также надбровные дуги и глазницы), с другой -

большим родничком.

После рождения по конфигурации головки можно подтвердить лобное вставление. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды или башни (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Форма головки новорожденного, родившегося при лобном предлежании

Механизм родов (рис. 14.2). Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз . Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки начинается второй момент родов - внутренний поворот головки , который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод поворачивается спинкой кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Третий момент родов - сгибание головки. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Происходит сгибание, головки и рождении темя и затылка плода. Четвертый момент -разгибание головки - начинается после образования второй точки фиксации - подзатылочной ямки, упирающейся в вершину копчика. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание головки, в результате чего головка рождается полностью. Пятый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания.

Рис. 14.2. Механизм родов при лобном предлежании плода. А - разгибание головки; Б - внутренний поворот головки; В - сгибание головки

Течение и ведение родов. При лобном предлежании нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Роды при лобном предлежании могут произойти в заднем виде только при очень малых размерах плода и больших размерах таза. Роды также возможны, если лобное предлежание во входе в таз переходит в лицевое. При нормальных размерах таза и средней величине плода роды через естественные родовые пути невозможны, следует произвести кесарево сечение. Промедление с операцией может привести к разрыву матки из-за возникающего клинически узкого таза. В случае гибели плода во время родов показана перфорация головки.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое предлежание, как правило, возникает в процессе родов и является результатом максимального разгибания головки. Из всех разгибательных предлежаний лицевое (III степень разгибания) является самым благоприятным, так как большой сегмент проходит через вертикальный размер, равный 9,5 см. Ведущей точкой является подбородок. При опухолях шеи, многократном обвитии пуповины лицевое предлежание образуется во время беременности. Лицевое предлежание может образовываться из лобного при увеличении разгибания во время родов.

Диагностика. Лицевое предлежание можно заподозрить при проведении четвертого приема наружного акушерского обследования, когда головка расположена в плоскости входа в таз. Между стенкой и затылком определяется выраженное углубление, а с противоположной стороны может пальпироваться острая выступающая часть - подбородок.

Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудки. При УЗИ четко видно разгибательное предлежание.

При влагалищном исследовании и раскрытии шейки матки на 2-3 см определяются подбородок, рот, нос, надбровные дуги. Иногда лицевое предлежание дифференцируют с чисто ягодичным, когда анус принимают за рот, а копчик, седалищные бугры - за лицевые кости. При лицевом предлежании, так же как и при тазовом, исследование должно быть осторожным, так как при лицевом предлежании можно повредить глаза, а при тазовом - половые органы плода.

Позицию и вид плода легче определять по подбородку, который направлен в противоположную спинке сторону. Если подбородок определяется слева и спереди, то у плода задний вид, вторая позиция.

Механизм родов (рис. 14.3). Первый момент - максимальное разгибание головки - происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Лицевая линия, проходящая через лобный шов и нос, устанавливается в одном из косых размеров таза или в поперечном. При лицевом предлежании головка идет самым малым размером (9,5 см) из всех разгибательных предлежаний. Второй момент - внутренний поворот головки , который начинается при переходе в широкую часть плоскости таза с образованием заднего вида. Только при рождении в заднем виде затылок может размещаться в крестцовой впадине. В переднем виде роды невозможны! Внутренний поворот заканчивается в плоскости выхода из таза. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания - сгибание головки происходит после образования точки фиксации - подъязычная кость находится под лоном. Сначала из половой щели появляются отечные подбородок и губы, а затем рождается затылочная часть. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Рис. 14.3. Механизм родов при лицевом предлежании плода. А - максимальное разгибание головки; Б - внутренний поворот головки; В - внутренний поворот головки завершился

Течение и ведение родов. Роды нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод (отсутствие пояса прилегания) и становятся затяжными. При нормальных размерах таза и средних размерах плода роды заканчиваются для плода благоприятно, но протекают более длительно, чем при затылочном предлежании, так как для максимального разгибания требуется больше времени, чем для сгибания. Разрывы промежности встречаются чаще, чем при затылочном предлежании, так как затылочная часть головки не конфигурируется.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и некрупном плоде должно быть выжидательным. Необходимо постоянно следить за родовой деятельностью и сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение.

Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности, выпадении пуповины.

При родах через естественные родовые пути и угрозе разрыва промежности производится эпизиотомия.

Разгибательные вставления головки. Этиология. Общим для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, анатомически суженный таз, особенно плоский, многоплодие, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, кифоз позвоночника у матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвисший живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежание плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др.. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно в повторнорожениц. Классификация. Различают три степени разгибания головки. При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным вставлением, головка проходит через родовой канал прямым размером, ведущей точкой является большой родничок. Вторая степень разгибания, или лобное вставление, характеризуется более значительным разгибанием головки, которая проходит через родовой канал большим косым размером, ведущей точкой является середина лобного шва. Третья степень - лицевое вставление. Головка разогнута так сильно, что ведущей точкой становится подбородок. Через родильный канал головка проходит вертикальным размером. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные состояния. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же вставлениях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием, во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки происходит так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательных же типе вставления головки поворот происходит так что, когда головка устанавливается в выходе таза плод, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем. Каждый степень разгибания головки имеет "свои" особенности биомеханизма родов и их клинического течения. Роды в разгибательном вставлении происходят в заднем виде. Переднеголовное вставление. Правильный диагноз устанавливают только при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни жизни ребенка. При переднеголовном вставлении головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка). Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Третий момент биомеханизму родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейном отделе позвоночника. Точкой фиксации является переносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, точкой опоры - верхушка копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании. Течение родов при переднеголовном вставлении - затяжной, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения дистресса плода проводят его профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовых путях и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа. Лобное вставление. Распознавание лобного вставления происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносица и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка. Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, равным 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим напряжением проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки затылком к копчику - происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном вставлении. Роды при лобном вставлении доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное вставление является показанием для кесарева сечения, а завершиться роды могут в заднем виде при недоношенном плоде. Лицевое вставление. Лицевое вставление - крайняя степень разгибательных вставлений. Распознается на основании данных наружного исследования и подтверждается данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, являющийся ведущей точкой. Первый момент биомеханизма родов у лицевом вставлении - разгибание головки. Разгибание происходит в шейном отделе позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см. Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а потом когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки происходит подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело - головка и туловище плода). Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки после фиксации ее участком подъязычной кости в лобковую дугу, а над промежностью выкатывается личико, темя и затылок. Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции. Роды через естественные родовые пути при лицевом вставлении в заднем виде возможны, если нет других моментов, затрудняющих (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму, на лице - выраженный отек, деформация. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути невозможны. При такой ситуации необходимо сделать кесарево сечение. Стоит отметить, что роды в разгибательном вставлении имеют затяжное течение, значительно повышают риск травматизма матери и плода и возможны лишь тогда, когда происходящие в заднем виде. Неправильное положение плода. Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90 °, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол меньше 90 °, то положение плода считается косым (situs obliguus). Неправильные положения плода встречаются в 0,2-0,4% случаев. Необходимо отметить, что положение плода интересует акушера с 22 недель беременности, когда могут начаться преждевременные роды. Косое и поперечное положение плода возникает в ситуации, при которой плод не может занять продольное положение в полости матки, ввиду отсутствия сил, обеспечивающих поддержку его тела в продольной оси. Причины формирования неправильных положений плода, имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограничена подвижность плода, или при препятствии для установки продольного положения плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодной беременности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставления предлежащей части плода во входе в малый таз, например при опухолях матки или при крайних степенях сужения размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным и связанным прямо с положением тела матери. Диагностика. Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируются без особого труда. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, которая вытянута в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для соответствующего срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда - Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо большая часть, в боковых отделах матки обнаруживают большие части плода (с одной стороны - круглую плотную, с другой стороны мягкую), предлежащей части плода не определяется. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется слева, при второй - справа. Вид плода, как правило, распознают по спинке: спинка повернута вперед - передний вид, спинка назад - задний. Если спинка плода обращена вниз, то имеет место неблагоприятный вариант (dorsoinferior) - при нем создаются неблагоприятные условия для экстракции плода. Влагалищное обследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно лишь подтверждает отсутствие предлежащей части. После отхождения околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (4-5 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечных впадину. УЗИ - наиболее информативный метод диагностики (А). Он позволяет определить не только неправильное положение, но и ожидаемую массу плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития матки и опухоли, аномалии развития плода и т.д.. 1. Течение и тактика ведения беременности. Беременность при неправильном положении плода протекает без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в третьем триместре беременности. Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности ЗО недель, окончательный - в 37-38 недель. Начиная с 32 недели, частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности (А). В женский консультации в срок ЗО недель с целью самовозврата плода на головку беременной необходимо рекомендовать корректирующую гимнастику (С): положение на боку, противоположном позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин. 2-3 раза в сутки. С 32 до 37 недель назначают комплекс корректирующих гимнастических упражнений (с) по одной из существующих методик [И. Ф. Дикань, И. И. Грищенко, В. В. Фомичева, Е. В. Брюхина]. Упражнения проводятся в условиях женской консультации под наблюдением врача или опытной акушерки. Метод основан на том, что при предоставлении телу беременной различных положений повышается подвижность плода, и на определенном этапе занятий плод может занять нормальное положение - продольное. Противопоказаниями для проведения гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II - III степени. Не проводят в условиях женской консультации внешний профилактический поворот плода на головку (А). В тех случаях, когда неправильное расположение продольной оси плода выявляется после 32 недель беременности, необходимо попытаться выявить причину, которая лежит в основе аномального положения плода. Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в проведении попытки наружного поворота плода на головку при доношенном сроке беременности и последующей индукции родов, либо выжидательном ведении беременности и последующей попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится. При выжидательной тактике ведения беременности большая часть плодов, имевших неправильное положение, располагается продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, располагавшиеся поперечно до 37 недель беременности, остаются в таком положении до начала родов. В сроке 38 недель определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения наружного поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, оценивают состояние плода (проведение биофизического профиля плода - БПП, при необходимости - допплерометрия), определяют возможность проведения наружного поворота плода на головку, определяющих готовность женского организма к родам. План ведения родов разрабатывают консилиумом с участием анестезиолога и неонатолога и согласовывают с женщиной. При доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при информированного согласия беременной (А). Наружный поворот плода на головку по методу Б. А. Архангельского в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании (А). Проведения наружного поворота на головку при доношенной беременности позволяет чаще осуществиться спонтанном поворота плода, а также дает возможность сказаться тем осложнением течения беременности, которые сами по себе будут самостоятельными показаниями для кесарева сечения. Таким образом, ожидания срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелого плода. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками наружного поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, начавшиеся до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при внешнем повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиками следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родильном отделении с непрерывным мониторингом за состоянием плода до родоразрешения. Условия для проведения наружного поворота: предполагаемая масса плода <3700,0 г, нормальные размеры таза, опорожнен мочевой пузырь беременной, возможность проведения УЗИ положения и состояния плода до и после поворота, удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития, нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, готовность операционной для оказания экстренной помощи при возникновении осложнений, наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота. Противопоказания для проведения наружного поворота: осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем поворот (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе); много-или маловодие; многоплодная беременность; анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки; предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология; рубец на матке, спаечная болезнь; аномалии развития плода; аномалии развития матки; опухоли матки и придатков матки. Внешний поворот проводится натощак, накануне операции опорожняется кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится справа от беременной. Определяется положение, позиция и вид плода. Общим правилом для наружного поворота является выполнение поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенки плода. Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, потом ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода ко дну матки. В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибание и формирования разгибательного вставки головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовой конец или продолжается дальше на 270град, и операция заканчивается поворотом на головку. Осложнения при проведении наружного поворота: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае аккуратного и квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А). Течение и тактика ведения родов Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв. Чтобы избежать подобных осложнений за 2-3 недели до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где его обследуют и готовят к завершению беременности. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроки 38-39 недель. Ранее часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим изъятием плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят только в случае родоразрешения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и поэтому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко. Условия для операции акушерского классического поворота. 1. Полное раскрытие шейки матки. 2. Достаточная подвижность плода. 3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери. 4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли. 5. Живой плод средних размеров. 6. Точное знание положения и позиции плода. 7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища. 8. Согласие роженицы на поворот. Противопоказания для операции акушерского классического поворота: 1. Запущенное поперечное положение плода. 2. Угрожающий разрыв матки, разрыв, начавшийся или состоявшийся. 3.Вроджени пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, и др.).. 4. Недвижимость плода. 5. Узкий таз (II-IV степени сужения). 6. Маловодие. 7. Крупный или гигантский плод. 8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза. 9. Опухоли, препятствующие естественному родоразрешению. 10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания. 11. Тяжелая преэклампсия. Подготовка к операции: Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь. Проводится дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положения, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды цели, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует проводить под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц. Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы: 1. Введение руки в полость матки. 2. Отыскивание, выбор и захват ножки. 3. Собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки. После завершения поворота проводят изъятие плода за ножку. 1 этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако, более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводится составленной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижиматы друг друга). Другой рукой разводят половую щель. Составленную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится с прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки вполне введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки. II Этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки. Выполняя II этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, что лучше готовит родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде увлекается нижняя ножка, при заднем - верхняя. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода до того места, где примерно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода в ягодичной области, далее до бедра и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке. После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц так, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы находится в шине по всей длине, что предупреждает ее перелом. III этап. Выполняется собственно поворот, что, осуществляется путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головка плода перемещается до дна матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняется экстракция плода за тазовый конец. Техника операции извлечения плода за ножку описана в соответствующем разделе. При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного ячейки, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается при повороте в сторону головки. 3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции, обследования роженицы (определение высоты стояния контракционной кольца), применение наркоза необходимы для профилактики этого грозного осложнения. 4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода за ножку. 5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, обуславливающих в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняется редко. 6. Инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются с помощью плодоруйнивнои операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоруйнивнои операции следует провести ручное обследование стенок полости матки.

Контрольные вопросы для оценки исходного уровня по теме: «разгибательные вставления головки плода» 1. Какая разница между понятием «предлежание» головки и «вставление» головки? 2. Что такое разгибательные вставления головки? 3. Какие степени разгибательного вставления головки? 4. Какие методы диагностики разгибательных вставлений головки? 5. Как дифференцировать различные степени разгибательного вставления головки? 6. Какой биомеханизм родов при переднеголовном вставлении головки? 7. Какой биомеханизм родов при лобном вставлении головки? 8. Какой биомеханизм родов при лицевом вставлении головки? 9. Как протекает беременность при разгибательных предлежаниях головки? 10. Как вести роды при переднеголовном вставлении головки? 11. Как вести роды при лобном вставлении головки? 12. Как вести роды при лицевом вставлении головки? 13. Какие возможны со стороны матери и плода в родах при разгибательных вставлениях головки? Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

  • I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
  • II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
  • III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.

Роды – это результат длительного пути внутриутробного развития малыша. Движения, которые выполняет плод, продвигаясь по каналу, называются биомеханизмом родов: его цель – появление ребенка. Искусство акушерства базируется на понимании таких процессов и соответствующем оказании медицинской помощи роженице и ребенку. Рассмотрим особенности биомеханизма родов при различных типах предлежания.

Краткая теория

В процессе родовой деятельности происходит взаимодействие между двумя силами:


  • направленной сверху вниз выталкивающей силой матки и брюшного пресса;
  • направленным снизу вверх сопротивлением, которое оказывают движущемуся плоду мышцы родового канала.
Без участия этих сил плод не сможет двигаться по родовым путям.

Биомеханизм родов является процессом приспособления младенца к костям таза, включающим:


Предлежание – это форма расположения ребенка по отношению к тазовому входу. Бывает головное и тазовое: по названию органа, которым кроха намерен выходить в мир. Нахождение младенца головой или попкой к родовому каналу определяет, как будет двигаться малыш во время схваток. Правильное позиционирование младенца – головой вперед. Именно в этом варианте роды проходят наиболее естественно, и кроха появляется на свет, продвигаясь с минимальными габаритами. 95% родов – это роды, в которых ребенок рождается с затылочным предлежанием.

Если ребенок будет продвигаться головой вниз, то по ее положению выделяют:

  1. Затылочное положение – если затылок первым появляется на свет.
  2. Переднетеменное – при рождении на свет первым появляется темя.
  3. Лобное – малыш повернут лбом к выходу.
  4. Лицевое – ребенок повернут лицом по отношению к каналу.


Если ребенок находится попкой по направлению к тазовому входу, то такое расположение называют тазовым.

Знаете ли вы? В 1955 году родился самый крупный в мире младенец. Мама богатыря – итальянка Кармелина Феделе. Вес малыша составил 10,2 килограмма, а рост – 76 сантиметров.

В этом предлежании выделяют:

  1. Ягодичное – малыш будет «идти» ягодичками вниз. Ножки находятся вдоль тела.
  2. Ножное – в этом случае одна или две ножки младенца находятся у входа в малый таз.
  3. Смешанное. У входа находятся ягодички и одна или две ножки.


В начале беременности для малыша характерны малые размеры и большая подвижность. Он легко перемещается по нескольку раз. Но со временем малыш подрастает, в матке становится теснее, и крохе недостаточно места для активных телодвижений. Этот период наступает примерно на 32 неделе. Тип размещения младенца в матке в этот момент может стать тем, с которым будут проходить роды. Но некоторые младенцы за оставшееся время могут сменить свою позу.

Следовательно, причиной неправильного позиционирования крохи считается его повышенная подвижность.

На аномальное положение младенца влияют:

  • Возраст женщины. С возрастом мышцы матки становятся мягкими и не позволяют надежно зафиксировать плод.
  • Аномалии строения матки: миоматозные узлы, узкий таз.
  • Ограниченная подвижность ребенка: многоводие или маловодие, многоплодие, крупные размеры младенца.

Сгибательные головные предлежания

В начале процесса может происходить изменение позиции головы ребенка разной интенсивности, а также изменения по мере движения малыша. К таким предлежаниям относятся затылочное, переднетеменное, лобное и лицевое.


Биомеханизм при таких предлежаниях происходит по следующей схеме:

  • вход;
  • опускание по каналу;
  • оборот;
  • внутриутробный разворот;
  • выпрямление;
  • внешний разворот;

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Двигаясь по родовым путям, голова малыша преодолевает препятствия, которые составляют мягкие и костные ткани. Размер костного основания родового канала различен в зависимости от плоскости, в которой он рассматривается. Для продвижения тело младенца должно принимать ту позу, которая способствует более быстрому разрешению от бремени.


Поэтому в продвижении малыша выделяют:

  • вход в костное основание родового канала;
  • движение в его широкой части;
  • перемещение в его узкой части;
  • рождение.
Движение происходит вдоль оси канала. Кроме размеров канала и младенца, важным фактором является подвижность костей черепа и их способность «наползать» друг на друга для облегчения движения в узких местах. Основное требование к головке ребенка – расположиться перпендикулярно оси таза. Если это невозможно, то говорят о нестрогой перпендикулярности.

Сгибание головки

Для входа в малый таз в начале процесса голова должна умеренно наклониться – этот процесс называется сгибанием. Его цель – расположиться на входе в кости таза. Первой в этом случае движется макушка.

Знаете ли вы? В Корее засчитывают в возраст ребенка внутриутробный период развития. Поэтому корейцам по документам на 1 год больше, чем их сверстникам из других стран. А в Индии днем рождения малыша считается день его зачатия.

Внутренний правильный поворот головки

Если голова установилась и может войти в костное кольцо, то наступил момент внутреннего разворота. Из косого положения необходимо перейти в прямое и дойти до выхода из таза. При этом ей необходимо повернуться на 45 градусов. Развернувшись, она достигнет выхода. И теперь ей необходимо распрямиться.


А – сгибание головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза;

Разгибание головки

На всех сложных этапах пути существуют точки, вокруг которых происходит вращение и изгибание частей тела младенца. Это точки фиксации, или опорные точки. Затылок упирается в лоно матери и начинает наклоняться вокруг этой точки упора, а распрямившись, начинает появляться через половую щель. Результатом этого этапа является рождение головы младенца.


Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода

Теперь, когда голова уже появилась, она может развернуться с одновременным внутриутробным поворотом плеч. Плечи выполняют поворот на 90 градусов и из поперечного размера становятся в прямой. Теперь одно плечо находится под лоном, а другое у копчика.


Для того чтобы успешно родиться, позвоночник должен начать наклон так, чтобы одно плечико уперлось в лоно, а второе начало свой путь наружу. Следом за плечевым суставом и рукой, которые находились у крестца, происходит рождение всего туловища.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Если затылок младенца повернут к крестцу, то, разворачиваясь, он может принять правильное положение для родов, тогда они пройдут по типовой схеме, если нет – то необходимо обратить внимание на ряд нюансов.

Сгибание головки плода

В этой позиции головке практически не нужно изгибаться, и наклон будет минимальным. Ось тела малыша расположена в поперечном размере тазового входа.


Внутренний неправильный поворот головки

Внутренний разворот происходит постепенно, поворачиваясь на 90, реже на 45, градусов. Затылок должен развернуться к копчику матери. Теперь, пройдя таз, голова позиционируется у выхода и находится в прямом размере.

Важно! Если на этом этапе будет выполнен поворот на 45 градусов, то установится правильное положение ребенка в родовом канале, и дальше процесс будет проходить как при обычном переднем затылочном расположении.

Максимальное сгибание головки

Если поворот был выполнен на 90 градусов, то теперь голова должна максимально согнуться. Точка упора окажется между лбом малыша и лоном матери. В таком положении первой появляется затылочная часть.

Разгибание головки

Следующую точку образуют подзатылочная часть малыша и верхняя точка крестца женщины. При распрямлении первым появится лицо младенца.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков

Плечи могут повернуться внутри лона на 90 градусов и позиционироваться в прямом размере к выходу из таза. В этом случае одно плечо будет под лоном, а второе – у крестца. Находящаяся снаружи голова позиционируется к бедру женщины. Наклон туловища к оси движения ведет к появлению плечика, расположенного у копчика и ручки. За ними появляется остальное туловище.

Голова может позиционироваться в таком положении, когда потребуется распрямление. Несмотря на редкость подобных ситуаций – до 1%, они все таки встречаются.


Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

а - внутренний поворот головки; б - внутренний поворот головки завершился; в - рождение головки

Причины такого размещения:

  • узкий и плоский таз;
  • боковое смещение матки;
  • снижение тонуса мышц матки или брюшной стенки;
  • короткая пуповина;
  • малые или большие габариты ребенка.

Переднеголовное

При переднеголовном расположении механизм будет следующим:

  • головка позиционируется в поперечном размере плоскости таза и начинает наклоняться;
  • внутри она заканчивает разворот и позиционируется в прямом размере. Малыш располагается затылочной частью к копчику матери;
  • теперь начинается оборот вокруг точки упора (переносицы), и из вульвы рождается темечко;
  • разворачиваясь вокруг подзатылочной части, рождается голова;
  • внутри лона происходит поворот плеч малыша с последующим рождением туловища.

Важно! В нашей стране принята горизонтальная позиция женщины во время родов. Это удобно для медперсонала. Но в древности женщины многих народов рожали в вертикальном положении. Доказано, что такие роды удобны и для младенца, и для матери. Сегодня нет общепринятого взгляда на то, как именно правильно рожать, и вы можете обсудить с вашим доктором желательную для себя позу.

Лобное

Если голова малыша идет по родовым путям лобиком вперед, то такой процесс также имеет свои особенности. Голова начинает разворачиваться вокруг точки упора (середина лба). Заканчивается разворот внутри таза так, чтобы ребенок был повернут к крестцу затылочной частью. Продолжается разворот вокруг следующей точки упора (верхняя челюсть), и рождается лобик. После появления головки дальнейший механизм происходит по обычной схеме и особенностей не имеет.


Лицевое

В такой позиции требуется максимальное расправление вокруг подбородка. Голова становится в поперечном размере плоскости входа. Разворот заканчивается так, чтобы затылочная часть была повернута к копчику.

Важно! Если к крестцу будет повернут подбородок ребенка, то такая позиция исключает естественные роды. Единственный путь их благополучного окончания – кесарево сечение.

В дальнейшем процесс состоит в продолжении изгибания вокруг точки, образованной подъязыковой костью и лоном, до рождения головы младенца. Затем осуществляется внешний разворот черепа, внутриутробный разворот плечиков и, наконец, появление плеч и туловища.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Особенность этой части процесса состоит в том, что самая крупная и сложная часть тела – голова – родится последней. Ягодицы по своим размерам меньше и мягче костей черепа, поэтому их рождение намного проще. Располагаться на входе в таз ягодицы должны так же, как и голова.


Принцип приспособления ягодиц к родовому каналу остается таким же, как и при головном позиционировании плода. Наибольший размер – это расстояние между тазобедренными суставами. Поэтому позиционирование происходит в косом размере.

Внутренний поворот ягодиц

Процесс включает в себя:

  • вход передней ягодицы;
  • внутриутробный поворот со смещением первой зашедшей ягодицы в сторону лона и второй – в сторону крестца.
Даже если внутренний разворот произойдет не полностью, то ягодицы все равно мягче и меньше головы, поэтому неполный разворот не создаст дополнительной проблемы. Заканчивается разворот разгибанием вокруг подвздошной кости, при этом появляется задняя ягодица. Далее следует сильный боковой наклон позвоночника.

Сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе и рождение задней ягодицы

Как только ягодица появляется из тканей вульвы – позвоночник распрямляется и появляется оставшаяся часть ягодицы. Ножки выпрямляются. Теперь происходит внешний поворот.

Внутренний поворот плечиков

На следующем этапе появляется туловище до плеч. Это наиболее легкий этап, так как туловище легче всего сжимается и лучше приспосабливается к родовым путям. Заканчивается этот этап появлением пупочного кольца.


Биомеханизм появления плеч такой же, как и у ягодиц. Плечики не могут выйти во всей своей ширине, поэтому сначала рождается первое плечико, затем под лоном образуется угол наклона, в результате которого появится плечо, расположенное у крестца. Ручки появляются легко, если они сохраняли нормальное положение. Запрокинутые ручки освобождаются акушерскими приемами.

Важно! Роды всегда сопровождаются сильными болевыми ощущениями. Несмотря на желание рожать без боли, следует помнить, что применение стимулирующих средств (простагландинов, антипрогестагенов, окситоцина) на ранних стадиях процесса может приводить к поражениям центральной нервной системы новорожденного.

Сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе

Следующим этапом будет появление головы малыша. Для этого плечи должны занять такую позицию, при которой головка будет идти через родовой канал косым размером. Поэтому плечи выполняют наружный поворот.

Внутренний поворот головки

После поворота плеч череп установлен в выходное отверстие в косом размере. При переходе из широкой части полости таза в узкую голова поворачивается внутри лона. В результате поворота стреловидный шов устанавливается в прямой размер. Точкой упора и последующего сгибания становится подзатылочная ямка и лоно.

Сгибание головки

Затылок устанавливается выше лона. Начинается разворот вокруг затылка, при этом первым появится подбородок.


Основные этапы рождения головки:

  • вставление;
  • поворот;
  • наклон во входе;
  • внутренний разворот;
  • появление из родовых путей;
  • рождение.

Может появляться малым или средним косым размером.

Знаете ли вы? Реплика о том, что будущая мамочка сияет, считается метафорой, которая обозначает, что женщина очень рада тому, что скоро станет матерью. Однако в ходе исследований было выявлено, что объем крови в организме беременной женщины увеличивается на 50%, и дополнительная кровь проявляется покраснением и блеском кожи, особенно на щеках. Поэтому эффект сияющей кожи - не преувеличение, а удивительная реальность.

Помните, что информация о положении плода и других важных характеристиках необходима доктору для составления целостной картины о предстоящих родах. Так специалист сможет определить наиболее оптимальный способ проведения процесса рождения и обезопасить будущую маму и ее малыша от родовых осложнений.

Причины . Головка плода нередко вступает во вход таза не в согнутом, а в разогнутом состоянии. В зависимости от степени разгибания головки (умеренное, среднее и максимальное) возникает тот или иной вид предлежания, а именно переднеголовное, лобное или лицевое предлежание (рис. 77, 78, 79).

Рис. 77. Начинающееся разгибание головки (I степень) - переднеголовное предлежание.
Рис. 78. Прогрессирующее разгибание головки (II степень) - лобное предлежание.
Рис. 79. Полное разгибание головки (III степень) - лицевое предлежание.

Если в биомеханизме родов при затылочном предлежании сгибание головки есть приспособление ее длинника к кривизне родового канала, то разгибание последней (только при первых двух степенях) нарушает подобного рода приспособление и тем самым осложняет течение родового акта.

Известно, что в биомеханизме родов существенную роль играет установка головки в родовом канале - отношение линии головной кривизны к линии тазовой кривизны, (совпадение или несовпадение их). Это положение в одинаковой степени относится и к затылочным, и к лицевым предлежаниям (С. Д. Михнов).

Головка при лицевом предлежании, как и при затылочном, имеет почкообразную форму; благоприятный биомеханизм прохождения головки через таз создается тогда, когда линия головной кривизны совпадает с линией кривизны родового канала; в противном случае поступательное движение головки встречает препятствие.

При лицевом предлежании совпадение головной кривизны с тазовой кривизной (родовая трубка) создается тогда, когда подбородок обращен кпереди. С. Д. Михнов указывает, что в таком случае головка будет проходить через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями тех же своих веерообразно наклоненных друг к другу поперечных сечений, какими она проходит и при затылочном, но только в обратном порядке.

В зависимости от степени разгибания головки будут отмечаться те или иные особенности и в биомеханизме родов (см. таблицу 19). Причины возникновения переднеголовных, лобных и лицевых предлежаний аналогичны, так как дело идет об одном и том же движении головки (разгибании); различие имеется только в степени выраженности разгибания.

В возникновении указанных предлежаний играет роль ряд факторов (основных и дополнительных), которые зачастую могут комбинироваться. К числу их относятся: сужение размеров родового канала, понижение тонуса мускулатуры матки и, в частности, нижнего сегмента последней, состояние (тургор) тканей самого плода, чрезмерно большая величина головки плода, особенно при наличии сильно выдающегося затылка (долихоцефалия) и прочее. Правда, ряд исследователей (В. С. Груздев, Э. Бумм) считают долихоцефалическую форму головки явлением вторичного порядка, возникающим в результате конфигурации и сдавления черепа в затылочно-лицевом направлении, что влечет за собой вытяжение головки в направлении затылка. На материале нашей клиники лицевое предлежание наблюдалось в 92,5% при нормальном тазе, в 6,3% при простом плоском и очень редко при общесуженном плоском тазе. Благоприятным фактором для развития лицевого предлежания следует также считать большой вес плода, многоводие, наличие многоплодия (двойни) и др.

Однако не только большая величина головки, но и малая величина плода могут способствовать установлению головки в лицевом предлежании. Надо учитывать также возможное случайное нарушение в членорасположении плода (запрокидывание ручек за шею и т. п.). Наконец, причиной возникновения разгибательных предлежаний могут быть и врожденные изменения в шейной части позвоночника плода (особенности строения атлантозатылочного сустава, затрудняющие сгибание головки).

Среди перечисленных факторов состояние пластического тонуса мускулатуры матки имеет, по нашему мнению, первенствующее значение, так как с помощью мускулатуры матки осуществляется коррекция положения плода и предлежания.

Значительную роль в возникновении разгибательного предлежания и, в частности, лицевого играет состояние брюшного пресса у беременной женщины. Отвислый, дряблый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки, а с нею и ось плода (позвоночника) не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и в тех случаях, когда туловище плода «переваливается» в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Отвислости живота, а следовательно, и разгибанию головки способствуют также деформации скелета у самой матери (кифоз) и в частности, архитектура ее таза. Разгибанию головки благоприятствует также преждевременное отхождение околоплодных вод. Возможно, что при неотошедших водах этого рода аномалии имеют временный характер; в период раскрытия направление оси плода может измениться и этим создается возможность для опускания затылка.

Мнение о том, что разогнутые предлежания возникают чаще из второго затылочного предлежания (вследствие более частного отклонения матки вправо), мы на своем клиническом материале подтвердить не можем; первое и второе лобные предлежания наблюдались в одинаковом количестве. Неправильное вставление головки может возникнуть при наличии косого положения плода с наступлением родовой деятельности, когда схватки приводят к фиксированию данного осложнения.

Мы наблюдали лицевое предлежание после перевода плода из поперечного положения во второе продольное.

Возникновению разгибательных предлежаний способствует неполноценность мягких- тканей родовых путей, в частности состояния тканей тазового дна. Только упругое тазовое дно способствует сгибанию головки и приспособлению ее к пространственным особенностям тазового выхода.

Распознавание . О разгибательных предлежаниях судят, с одной стороны, по данным наружного исследования, по выслушиванию сердцебиения плода, а с другой - по результатам влагалищного исследования.

Наружное исследование позволяет установить лишь ясно выраженную степень разгибания головки; при тонкой, ненапряженной брюшной стенке следует определить место расположения лба и подбородка. В большинстве же случаев посредством наружного исследования (ощупывания) определяют лишь продольное положение и черепное предлежание. Только сопутствующие обстоятельства (отвислый живот, узкий таз и др.) могут подкрепить предположение об имеющемся разгибательном предлежании головки.

Сердцебиение плода при переднеголовном предлежании выслушивается обычно со стороны спинки, но может быть уловлено и со стороны расположения мелких частей; наоборот, при сильно выраженном разгибании сердечные тоны выслушиваются со стороны грудки (мелких частей); вследствие лордоза позвоночника. В сомнительных случаях распознаванию разгибательного предлежания обычно помогает влагалищное исследование. В зависимости от того, какие части головки прощупываются по проводной оси таза, определяется тот или иной вид предлежания (рис. 80, 81, 82, 83, 84). Так, если по проводной оси определяется большой родничок, между тем как малый родничок почти или вовсе недостижим, можно говорить о первом этапе разгибательного состояния головки - о переднеголовном предлежании. Если же в поле исследования определяется лоб с его швом, причем с одной стороны имеется переносица, а с другой - большой родничок, в то время как ни рта, ни подбородка достигнуть пальцем не удается, речь может идти только о лобном предлежании головки - о втором этапе разгибательного состояния. Наконец, при определении, с одной стороны, подбородка и рта, а с другой - глазных впадин корня носа и переносья можно с несомненностью говорить о полном разгибании головки - о лицевом предлежании.


Рис. 80. Передний вид затылочного предлежания.

Рис. 81. Задний вид затылочного предлежания.

Рис. 82. Переднеголовное предлежание.
Стрелками показано направление движения головки по родовому каналу.

Рис. 83. Лобное предлежание.
Обозначения те же, что и на рис. 82.

Рис. 84. Лицевое предлежание.
Обозначения те же, что и на рис. 83.

Во избежание ошибок влагалищное исследование должно быть тщательным, но в то же время осторожным, чтобы не нанести плоду тяжелых повреждений (например, глаз). Ошибки возникают вследствие смешивания ягодичного предлежания с лицевым, так как при долгом нахождении головки в родовых путях очертания лица настолько искажаются родовой опухолью, что при невнимательном исследовании оно может быть принято за ягодицы плода. Надо твердо знать признаки, характерные для лица плода, и уметь их дифференцировать от признаков, характерных для тазового предлежания. Необходимо, в частности, уметь отличать анус от ротика при влагалищном исследовании. Ротик имеет две твердые дуги верхней и нижней челюсти; анус же представляется в виде равномерно мягкого, эластично сжимающегося кольца.

Точность распознавания вида разгибания имеет большое значение при наложении щипцов, так как производимые при них тракции отличаются некоторыми особенностями.

Прогноз . Из всех видов разгибательных предлежаний наиболее благоприятным является лицевое (при подбородке, обращенном кпереди), так как при нем имеется наиболее совершенная установка головки в родовом канале; головка прорезывается предъязычно-теменной плоскостью (planum sublinguo-parietale), имеющей в окружности 34,7 см. Менее благоприятны роды при переднеголовном вставлении, когда головка прорезывается окружностью, соответствующей прямому размеру и равной 34 см. Еще менее прогностически благоприятны роды при лобном предлежании, когда головка вступает в таз своим самым большим размером - челюстно-затылочным (от подбородка до наиболее выдающейся части затылка), окружность по которому равна 35 см.

Неблагоприятное влияние атипического вставления сказывается как на состоянии организма матери, так и плода.

Мягкие родовые части полового тракта чрезмерно растягиваются и травмируются вследствие долгого стояния головки в родовом канале. Особенно сильному растяжению в поперечном направлении подвергается промежность. Этим объясняется большое число повреждений мягких тканей полового тракта; при разогнутых предлежаниях разрыв промежности происходит значительно чаще, чем при согнутых. Трудность продвижения головки по родовому тракту, естественно, увеличивает продолжительность родов.

Течение родов при разгибательных предлежаниях может неблагоприятно сказаться и на плоде (асфиксия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния). Эти осложнения могут служить причиной гибели плода.

Предсказание для матери определяется не только существованием атипического предлежания, но также нередко сопутствующими осложнениями (несвоевременным отхождением вод, ригидностью мягких тканей полового аппарата и т. д.).