Само название «гиперандрогения» раскрывает суть этой группы заболеваний: греческая приставка гипер- означает «сверх-», андрос - «мужчина», гения - «происхождение», то есть речь идет о повышении содержания мужских половых гормонов в организме женщины. Половые гормоны -это биологически высокоактивные вещества, обусловливающие характерные половые различия для женщин и мужчин, обеспечивающие воспроизводство. Они необходимы для поддержания нормального функционирования половых органов и развития вторичных половых признаков. У женщин в норме всегда содержится немалое количество мужских половых гормонов, так как они являются первичными субстратами для биосинтеза женских половых гормонов - эстрогенов.

Гиперандрогении бывают надпочечникового, яичникового и смешанного происхождения. Надпочечниковая гиперандрогения чаще бывает врожденной и обусловлена врожденной недостаточностью ряда ферментов, участвующих в образовании гормонов. Яичниковая форма может быть приобретенной под влиянием различных неблагоприятных факторов во время начала полового развития.

Когда будущим мамам ставят диагноз «гиперандрогения», они нередко задаются вопросом о том, является их патология врожденной или приобретенной. Однако при беременности ответить на этот вопрос уже непросто: надо проводить обширные лабораторные исследования. Но в этот период выявление причины уже не имеет значения: сейчас основная задача - выносить ребенка. Поэтому если угроза прерывания беременности существует, надо срочно принимать меры к снижению уровня мужских гормонов. Когда гиперандрогения имеет место, но угрозы прерывания беременности не существует, врач и в этом случае может назначить лечение для предотвращения возможных осложнений.

Проявления гиперандрогении

Желательно выявить гиперандрогению заранее, еще при подготовке к родам. Насторожить могут фенотипические признаки (внешние проявления) гиперандрогении, которые легко может заметить у себя любая женщина. Например, гирсутизм - повышенный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой (средней) линии живота, на тыльной стороне бедер, голени и т.д. В норме это характерно для мужчин, но совсем не типично для женщин. Совсем не обязательно, чтобы рост волос был ярко выражен. Даже наличие нескольких темных стержневых (грубых) волосков по белой линии живота или вокруг сосков - это уже повод для беспокойства. При гиперандрогении может страдать и кожа: она становится сальной, появляется угревая сыпь, поры на лице расширяются, иногда отмечается выпадение волос на верхней части головы. Если гиперандрогения более выражена - нарушается менструальный цикл. Впрочем, нередко все эти признаки могут и не иметь места.

Во время беременности негативное проявление гиперандрогении - это возможное прерывание беременности на малых сроках, что в большинстве случаев происходит незаметно для самой женщины. Это явление - результат нарушения соотношения мужских и женских половых гормонов; повышенное содержание мужских гормонов и недостаток яичниковых гормонов приводит к тому, что плодное яйцо не удерживается в матке. Угрозу можно заподозрить при появлении кровяных выделений из половых путей, болей внизу живота и пояснице, при этом ослабевают косвенные признаки беременности - тошнота, рвота и нагрубание молочных желез.

К 14 неделям беременности происходит угасание желтого тела - образования в яичнике, которое является определяющим для развития беременности в ее начале. Это образование выделяет гормон прогестерон. После 14 недель гормонопродуцирующую функцию берет на себя плацента, при этом образование всех женских гормонов - эстрогенов и прогестерона - возрастает вплоть до начала родов, достигая больших величин, С этого момента опасность прерывания беременности, связанной с гиперандрогенией, резко снижается, так как количество женских гормонов значительно превалирует над мужскими.

Однако спокойный период длится недолго, так как опасность прерывания снова появляется в 16-20 недель. В эти сроки для обеспечения организма беременной гормоном эстриолом включается система «мать - плацента - плод», в результате начинают активно функционировать надпочечники плода, которые вырабатывают гормон дегидроэпиандростерон, обладающий хотя и слабой, но андрогенной активностью. При этом его образование возрастает в 2 раза по сравнению с образованием у небеременной, однако уровень в плазме, наоборот, снижается в связи с ускоренной утилизацией. Определенное количество дегидроэпиандростерона превращается в периферических тканях в активный мужской гормон - тестостерон. Андрогенизация организма беременной вновь может усилиться. В ряде случаев она может способствовать истмико-цервикальной недостаточности - состоянию, при котором шейка матки не выполняет запирающую функцию, раскрывается, плодное яйцо выходит. Гиперандрогения представляет определенную опасность и в конце беременности. Она может приводить к преждевременному излитию околоплодных вод и тем самым является причиной преждевременных родов.

Диагностика

Подтвердить или опровергнуть гиперандрогению у беременных можно только методами лабораторной диагностики.

Целью врача является выявление повышенного уровня мужских половых гормонов в организме. Это исследование назначают либо при наличии уже имеющейся угрозы прерывания беременности, либо если доктор подозревает наличие гиперандрогении по другим признакам.

Однако кажущаяся простой задача на практике превращается в весьма непростую проблему. Мужские гормоны дезактивируются печенью и в виде малоактивных продуктов обмена выводятся с мочой. Суточная моча, как объект исследования, имеет существенные преимущества перед распространенными в настоящее время клинической медицине иммунными методами определения гормонов в крови, так как позволяет исключить влияние результаты циркадных (суточных) ритмов и мгновенных колебаний гормонов в крови, которые часто бывают значительными. Важным преимуществом является то обстоятельство, что исследования мочи представляют собой неинвазивный метод диагностики (отпадает необходимость малоприятной для пациента процедуре – введении иголки в вену для отбора крови на анализ), поэтому не существует опасности заражения СПИДом или вирусными гепатитами.

Для диагностики гиперандрогении определяют сумму 17-кетостероидов (117-КС) . Цифра «17» не обозначает количеств гормонов, а говорит о положении кетогруппы в молекуле стероида. Тест был разработан в 1930-е годы. Он широко использовался для диагностики андрогенной функции надпочечников и яичников и в настоящее время не потерял свое значение. Из самого названия «сумма 17 КС» видно, что показатель состоит не из одного вещества. Действительно, основные фракции представляют собой несколько продуктов обмена мужских половых гормонов. Для диагностики ценным является определение всех индивидуальных фракций андрогенов в моче (такой анализ называется стероидный профиль ). При исследовании мочи объективность результатов во многом зависит от самого пациента. Для этого важно правильно собрать суточную мочу точно за 24 часа, при соблюдении специальной диеты. Для определения стероидного профиля в день сбора мочи из питания следует исключить кофе. В случае определения суммы 17-КС необходимо за два дня до исследования воздержаться от употребления в пищу красящих продуктов - свеклы, моркови, различных напитков с искусственными красителями и т.д. Первое утреннее мочеиспускание производится в унитаз (например, в 8.00), далее вся последующая моча собирается в одну чистую посуду (удобно брать 3-литровую банку). Последний сбор осуществляется ровно через 24 часа (в 8.00 следующего утра) в эту же банку. Таким образом, собрана суточная моча. Ее объем необходимо точно измерить, используя для этого мерную посуду (это особенно важно!). Полученную цифру надо записать. Из суточного объема для анализа надо отлить приблизительно 10 мл в тщательно вымытый пузырек и принести на исследование. Собранную мочу не обязательно доставлять в лабораторию в этот же день. Допускается хранение на нижней полке холодильника в течение суток (мочу нельзя замораживать).

Для диагностики используют результаты определения гормонов как в крови, так и в моче, что позволяет сделать достоверные выводы о наличии гиперандрогении и ее выраженности.

Лечение

Лечению подлежит не каждая диагностированная гиперандрогения беременных, даже если она подтверждена лабораторными анализами. Прежде чем назначать препараты, врач установит, отмечалась ли угроза в прошлую беременность, существует ли опасность невынашивания при текущей беременности, и, если придет к выводу, что гиперандрогения может привести к ее прерыванию, назначит лечение.

Выбор лекарств для лечения гиперандрогении не очень велик. Назначают глюкокортикоиды - ДЕКСАМЕТАЗОН или МЕТИПРЕД, других антиандрогенов во время беременности не применяют. Механизм действия основан на конкурентном подавлении работы гипофиза - железы, расположенной в головном мозге и управляющей, в числе прочего, и выработкой мужских половых гормонов, что, в свою очередь, на основе принципа обратной связи приводит к снижению стимуляции андрогенной активности надпочечников - основных источников выработки андрогенов у женщин. Дозировка подбирается строго индивидуально для каждого пациента по результатам лабораторной диагностики и может начинаться с 1/4 таблетки ДЕКСАМЕТАЗОНА.

Естественно, что будущие мамы очень боятся за здоровье своего малыша, тем более что лекарства приходится применять в первом триместре, когда происходит закладка организма, и некоторые даже считают, что уж лучше пусть беременность прервется, чем ребенок родится с отклонениями. Однако на сегодняшний день накоплен большой опыт применения этих препаратов, и врачи не располагают объективными сведениями об ущербе, нанесенном младенцам этими лекарствами. Да и применяют их уже не один десяток лет. Дети, матери которых применяли ДЕКСАМЕТАЗОН, уже сами имеют детей. Конечно, если у врача имелись бы хоть ничтожные сомнения, эти таблетки никогда не назначали. Надо отметить, что почти все лекарственные препараты, широко используемые для лечения беременных, в своих аннотациях имеют определенные предостережения к применению во время беременности. Терапию глюкокортикоидами врач назначает только после объективной оценки пользы и риска такого лечения.

Если у вас во время беременности отмечалась гиперандрогения, после родов, когда гормональный статус организма полностью восстановится, посетите специалиста - гинеколога-эндокринолога с целью выявления ее причины. Эта патология не имеет тенденцию проходить сама собой без адекватного лечения - наоборот, со временем она может даже усилиться. Неприятности, которые может доставить гиперандрогения, если вы еще раз решите забеременеть, из сказанного выше уже известны. Кроме того, и для женщин репродуктивного возраста гиперандрогения создает массу проблем: косметические - жирная, пористая кожа, угри, выпадение волос на верхней части головы; нарушения менструального цикла; развитие синдрома поликистозных яичников - состояния, при котором на поверхности яичников образуется плотная капсула, а внутри -множество небольших кист. Такой яичник не может в полной мере обеспечить функцию деторождения. К сожалению, все виды терапии, направленные на снижение уровня андрогенов, имеют временный эффект. Вне зависимости от успеха лечения бесплодия патологическая симптоматика проявляется вновь через некоторое время после окончания лечения, поэтому таким женщинам гинекологи особенно рекомендуют тщательно планировать все свои беременности. Интересно отметить, что беременность в ряде случаев может являться прекрасным терапевтическим средством от этого недуга, так как на протяжении целых девяти месяцев выделяется большое количество естественных женских половых гормонов, которые самым благоприятным образом влияют на женский организм. К сожалению, это происходит не всегда - иногда беременность, наоборот, является толчком к развитию гиперандрогении, и повторные роды могут быть сопряжены с угрозой прерывания или беременность вообще не наступает. В случае правильного подхода к лечению гиперандрогении женщине удается нормально выносить здорового ребенка.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Осложнения беременности и родов у женщин с гиперандрогенией

Резюме

В данной работе отражены осложнения гестации у 68 беременных с гиперандрогенией, которые находились под наблюдением с 7 до 38 недель беременности. В зависимости от времени установления диагноза гиперандрогении (до или во время беременности) выделены две клинические группы. При анализе течения беременности и родов у данного контингента женщин выявлена зависимость между временем установления диагноза гиперандрогении и частотой гестационных осложнений. У беременных с поздней диагностикой гиперандрогении (во время беременности) отмечается высокая частота ocлoжнений гестации. Беременным с гиперандрогенией до наступления беременности крайне необходимо ycтановление формы гиперандрогении и проведение реабилитационной терапии. Во время беременности необходимы ранняя диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности, начиная с конца первого или начала второго триместра, а также продолжение патогенетической терапии.

Среди факторов, приводящих к перинатальной патологии и антенатальной гибели плода, возросла роль эндокринной патологии, в том числе гиперандрогении различного генеза . Этиологическим фактором развития заболевания является генетически обусловленная, связанная с системой HLA, неполноценность ферментных систем в коре надпочечников и/или яичников, либо их одновременное нарушение, обусловленное единством эмбрионального происхождения (из единого зачатка целомического мезотелия). В результате наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза и увеличение продукции андрогенов.

Формы гиперандрогении с преимущественным поражением надпочечников, яичников или обоих органов по существу представляют собой проявление клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей одну первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма .

Одной из особенностей клинического проявления гиперандрогении является наличие так называемых "стертых форм" . Такая неклассическая ее форма присутствует почти у одного процента общей популяции . Клинические проявления в этом случае отсутствуют или крайне незначительны.

Однако известно, что беременность и роды могут проявить скрытую дисфункцию органов и систем. . В этих условиях имеющаяся ферментативная неполноценность проявляется и способна повлечь за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным различных авторов .

Под нашим наблюдением находились 68 беременных с гиперандрогенией различного генеза, у которых было проанализировано течение беременностей, закончившихся срочными родами. Выделены 2 клинические группы: 1 группа - 18 беременных, диагноз гиперандрогении выставлен вне беременности; 2 группа - 50 беременных, у которых гиперандрогения установлена во время беременности. Возраст беременных обеих групп колебался от 19 до 37 лет, составляя, в среднем, 27,4+/-1,2 года. По роду занятий 42 (61,7%) обследованные являлись служащими, 26 (38,3%) - домохозяйками. Ни у одной из пациенток работа не была связана с профессиональными вредностями.

Сопутствующая экстрагенитальная патология была обнаружена у 71,1% беременных, из них заболевания щитовидной железы отмечаются у каждой пятой женщины. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 34 (50%) женщин с гиперандрогенией.

Возраст появления менархе у больных: 10-12 лет - 9 (13,9%), 13-15 лет - 54 (77,8%), 16-18 лет - 5 (8,3%). Нормопонирующий цикл был отмечен у 19 (27,8%), антепонирующий - у 14 (20,6%), постпонирующий - у 37 (51,6%) пациенток.

Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи отмечали 39 женщин (57,3%), сохраненный менструальный цикл - 29 (42,7%).

На первичное бесплодие в анамнезе указывали 12 беременных с продолжительностью, в среднем, от 2 до 5 лет.

Подавляющее большинство обследованных женщин - 56 (85,3%) - составили повторнобеременные, в анамнезе у которых две беременности и более. Беременности заканчивались родами редко - 11,2%, в основном были преждевременные роды. Наиболее характерным нарушением репродуктивной функции у беременных было привычное невынашивание беременности - 73% против 16% группы сравнения.

Характерной особенностью анамнеза больных с гиперандрогенией является спонтанное прерывание более 2/3 всех беременностей в первом триместре (67,8%), половина из них - до 8 недель беременности. Второй пик увеличения частоты самопроизвольных выкидышей был 13-20 недель, вероятно, за счет истмико-цервикальной недостаточности. В эти сроки у женщин с гиперандрогенией прерывалась каждая третья беременность. Высок был процент неразвивающихся беременностей (10,5%). Достоверно ниже отмечены искусственные аборты.

Диагноз гиперандрогении выставлялся по данным лабораторных исследований и антропометрических данных - массо-ростовой индекс, тип морфограммы, особенности оволосения (по шкале Ферримана-Голлвея), наличие гиперандрогенной дермопатии (акне, стрии).

Методы исследования включали определение содержания в сыворотке крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона радиоиммунологическим методом, экскрецию 17 - КС в суточной моче.

Течение наблюдаемой беременности у изучаемого контингента женщин характеризовалось рядом особенностей.

Наиболее частым осложнением первого триместра беременности являлась угроза прерывания беременности - 95,5% (в 1 группе - 89%, во второй группе -100%). Она наблюдалась почти у всех женщин и во много раз превышала этот показатель в группе сравнения. Изучение особенностей угрозы прерывания беременности показало, что у 65% женщин ее признаки появлялись в первом триместре беременности, у 25% - во втором триместре, у 10% - в третьем триместре. "Опасные" сроки в первом триместре - 7-8 недель, критические сроки во втором триместре - 28-30 недель.

Токсикоз первой половины беременности встречался относительно редко - в 9% случаев.

Одно из первых мест, по частоте среди осложнений беременности у женщин с гиперандрогенией занимала плацентарная недостаточность - 54,3%, наблюдавшаяся с начала второго триместра беременности (в 1 группе - 33,3%, во 2 группе - 60%). При поздней диагностике гиперандрогении плацентарная недостаточность отмечается в 1,8 раза чаще, чем в 1 группе. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливался по следующим параметрам: определение эстриола мочи, ТЩФ в крови и данным УЗИ - состояние плаценты.

Все беременные получали комплекс мероприятий, направленный на улучшение состояния фетоплацентарного комплекса.

Истмико-цервикальная недостаточность была выявлена у 26 беременной, что составляет 38,2%. У всех проведена хирургическая коррекция с наложением П-образного шва на шейку матки.

Наиболее часто в третьем триместре беременности встречались хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода - 37,6%. Диагноз устанавливался при кар-диомониторном исследовании, при ультразвуковом исследовании по биофизическому профилю плода, а также по клиническим данным. Несмотря на высокий процент плацентарной недостаточности, во 2 группе частота задержки развития плода по данным УЗИ и массе тела новорожденных существенно не отличалась от соответствующих показателей 1 группы. Во многом это объясняется более ранней профилактикой и лечением плацентарной недостаточности.

Гестоз развился у 28% пациенток, из них у 21% - нефропатия легкой степени. Реже, в 7% случаев, встречались тяжелые формы гестоза (нефропатия 3 степени). Существенного различия частоты гестоза в двух группах не выявлено. Обращало внимание относительно "доброкачественное" течение гестоза, малая выраженность симптоматики. По-видимому, это можно объяснить тем, что обследованные беременные неоднократно и длительно лечились в стационаре.

Тазовые предлежания плода и аномалии прикрепления плаценты наблюдались редко, не отличаясь от частоты в популяции.

Анализ течения родов обследованных женщин показал, что наиболее частыми осложнениями были несвоевременное излитие околоплодных вод (30,5%) и аномалии родовой деятельности (19,3%). Причем, из аномалий родовой деятельности слабость родовой деятельности встречалась наиболее часто (18,9%). Гипоксия плода в родах развилась у 11,8% женщин.

При анализе методов родоразрешения у женщин с гиперандрогенией отмечается высокий процент операций кесарева сечения (27,4%). Это объясняется отягощенньм акушерско-гинекологическим анамнезом (поздний репродуктивный возраст, бесплодие или привычное невынашивание беременности), большой частотой плацентарной недостаточности, а также повышенной частотой аномалий родовой деятельности в сочетании с гипоксией плода.

Состояние новорожденных оценивалось по установленным параметрам: 16% детей имели признаки нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза, 33% - признаки внутриутробной гипотрофии. В обследованных группаx нами не выявлено ни одного случая перинатальной смертности.

Важно отметить, что характер и частота гестационных осложнений у женщин с гиперандрогенией имеют прямую зависимость от начала проведения глюкокортикоидной терапии, являющейся патогенетической при гиперандрогении . Беременные первой группы получали терапию дексаметазоном еще до наступления настоящей беременности. Беременные второй группы - во время беременности, в зависимости от срока, когда впервые выставлен диагноз гиперандрогении (до 12 недель, в 12-18 недель, после 18 недель). Как видно, во второй группе процент гестационных осложнений выше. Поздняя диагностика гиперандрогении и связанное с этим отсутствие своевременной глюкокортикоидной терапии повышают частоту развития гестационных осложнений.

Таким образом, женщины с гиперандрогенией относятся к группе высокого риска на развитиe осложнений гестации, в связи с чем у них должнa быть проведена специальная подготовка к беременности. Во время беременности является необходимым проведение превентивной терапии.

Литература

1. Беспалова Т.П. Течение беременности и состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с привычным невынашиваинем и гипероандрогенией различного генеза // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб. тр. 1 Севере-Кавказского съезда акуш. гин. 1994. С. 166.
2. Комаров Е.К. Формы надпочечниковой гиперандрогении и значение корригирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной функции у женщин // Вестник акушер. гин. 1997. N3. С. 106-108.
3. Лебедев А.С., Якунина Л.В, Истмико-цервикальная недостаточность у женщин с гиперандрогенемией // Проблемы эндокринол. в акуш. и гин.: Материалы II съезда Росс. ассоц. врачей акуш. и гин. М. Академия. 1997. С. 69-70.
4. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С.Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности //Акуш. игин. 1996. №4. С. 43-45.
5. Орлова О.О. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после медикаментозной корекции гормональной недостаточности яичников: Автореф. дисс... канд. мед. наук СПб; 1996. С.15.-16
6. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении / Клиницист. 1995. №3. с. 54-55.
7. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой: М.: мед. информ. агенство, 1997. С. 97-98
8. Хейфец С.Н., Иванов Е.Г. Диагностика гиперандрогенных состояний у женщин // Акуш. и гин. 1995. №1. С. 12-14
9. Agarval S. К., Buyalos R. P. Corpus luteum function and pregnancy rates witch clomiphene citrate therapy: comparison of human chorionic gonadotrophin - induced versus spontaneous ovulation // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10, №2. P. 328-330.
10. Aksoy S. et all . The prognostic value of serum estradiol, progesterone, testosterone and free testosterone levels in detecting early abortion // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1996 v. 67. №1, p. 5-8.
11. Barth J.H. Investigations in the assessment and management of patiens witch hirsutism // Curr. Opion. Obstet. Gynec. 1997. vol. 9, №3 p. 187-189
12. Carmina E.,Gentzschein E., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. Substrate dependency of С 19 conjugates in hirsute hyperandrogenic women and the influence of adrenal androgen // Hum. Reprod. 1995. vol. 10, №2. P. 299-301.

Т.С. КАЧАЛИНА
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Т.С. Качалина) Нижегородской государственной медицинской академии

Hyperandrogeny and miscarriage

T.S. KACHALINA

В статье представлены патогенез и клинические особенности различных форм синдрома гиперандрогении, ведущим проявлением которого являются серьезные нарушения функции репродуктивной системы женщины (бесплодие, невынашивание беременности). Указаны мероприятия по подготовке пациенток к наступлению беременности и тактика ее ведения при различных формах гиперандрогении. Подчеркнуто, что предпочтительным средством для гестагенной поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утро-жестан (фирма "Fic Medical").

The paper deals with the pathogenesis and clinical features of different forms of hyperandrogeny whose leading manifestation is severe female reproductive dysfunction (infertility, miscarriage). It shows measures for preparation of females for the occurrence of pregnancy and its management policy in different forms of hyperandrogeny. Emphasis is laid on the fact that utrogestan («Fiс Medical») is the drug of choice for gestagenic support during pregnancy.

Гиперандрогения или гиперандрогенемия - это повышенный уровень мужских половых гормонов в крови женщины. Андрогены - стероидные соединения с андрогенной и метаболической активностью, к ним относятся дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион, андростендиол, тестостерон и 5α-дигидротестостерон. Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и всех стероидных гормонов, служит стероидный спирт холестерин (холе-стерол), который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени. Источником андрогенов в организме женщины являются яичники (клетки внутренней теки и стромы) и сетчатая зона коры надпочечников. Основные андрогены яичников - тестостерон (7) и андростендион (А), надпочечников - дегидроэпиандростерон. Кроме того, андрогены у женщины образуются в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени, мышцах, аденоцитах.

Периферическое взаимопревращение яичниковых и надпочечниковых андрогенов ведет к трансформации низкоактивных андрогенов в более активные: из ДЭА (дегидроэпиандростерон) и ДЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфата) в андростендион и в конечном итоге в тестостерон и дегидротестостерон (схема 1).

Одна часть тестостерона образуется в результате яичникового и надпочечникового синтеза, другая - в результате периферического превращения его предшественников (см. схему ]).

Синдром гиперандрогении характеризуется появлением у женщины под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин. Он проявляется в следующих симптомах:

• рост волос на лице и теле по мужскому типу;
• появление на коже акне;
• выпадение волос на голове (алопеция);
• снижение тембра голоса (барифония);
• изменение телосложения (маскулинизация) с расширением плечевого пояса и сужением объема бедер;
• гипертрофия клитора (клиторомегалия) - крайняя степень маскулинизации.

Как правило, симптомы андрогенизации возникают и прогрессируют на фоне дефеминизации, которая проявляется аменореей, бесплодием, атрофией молочных желез.

Однако следует помнить, что выраженность симптомов маскулинизации далеко не всегда отражает степень гиперандрогении, так как биологический эффект действия гормона зависит не только от концентрации связанной или свободной его формы, а и от активности 5α-редуктазы, лимитирующей скорость превращения тестостерона в его биологически активную форму - дигидротестостерон, от количества андрогенных рецепторов в клетках-мишенях.

Гиперандрогения (схема 2) может быть истинной, что подтверждается повышением уровня андрогенов в биохимических жидкостях, а может быть транспортной, связанной со снижением секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ); рецепторной, обусловленной увеличением количества андрогенных рецепторов в тканях-мишенях и ятрогенной (на фоне приема анаболических стероидов, препаратов андрогенных гормонов).

Схема 1.
Образование тестостерона.

В свою очередь истинная гиперандрогения может быть яичникового или надпочечникового происхождения и иметь функциональный или опухолевый генез. В многочисленных исследованиях установлено, что гиперандрогения приводит к серьезным дефектам функционального состояния репродуктивной системы женщины. Так, 50-70% случаев аномалий менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности связаны с нарушением секреции и метаболизма мужских половых гормонов. Велик удельный вес гиперандрогении и в структуре причин привычного невынашивания беременности .

Следует особо отметить, что для невынашивания характерны стертые, неклассические формы гиперандрогении, которые представляют большую сложность в выявлении основного источника избытка андрогенов и в определении тактики ведения пациенток .

Гиперандрогения надпочечникового генеза, ее стертые формы (неклассические, стертые формы адре-ногенитального синдрома - АГС) являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Эти состояния связаны с врожденным дефектом фермента 21-гидроксилазы, что нарушает синтез гормонов в коре надпочечников и приводит к функциональной гиперандрогении. На надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень в крови 17α -гидроксипрогестерона (17α -ГОП) и де-гидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

Известно, что андрогены выделяются с мочой в виде метаболитов, объединенных в группу 17-кето-стероидов (17-КС). По их уровню можно лишь косвенно судить о выраженности гиперандрогении, но не об источнике.

У пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне надпочечниковой формы гиперандрогении вне беременности имеет место повышение уровня 17α -ГОП, ДЭА в крови, 17-КС в моче. Проба с дексаметазоном приводит к значительному снижению содержания этих гормонов.

Клинические признаки вирилизации у этих женщин выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, у 24% - вторичное бесплодие. Особо следует отметить, что клиническим маркером надпочечниковой гиперандрогении является неразвивающаяся беременность.

Гиперандрогения яичникового генеза (СПКЯ - синдром поликистозных яичников) составляет 12-14% среди причин невынашивания беременности, связанных с гиперандрогенией. Как известно, клиническая картина данной патологии достаточно яркая и проявляется наличием нерегулярных менструаций, бесплодием, гирсутизмом. Беременность наступает после успешного лечения стерильности. Почти у 50% пациенток с СПКЯ отмечаются ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Более чем у 75% больных с данной патологией при УЗИ отмечается увеличение яичников с характерной эхоскопической картиной (гиперплазия стромы, наличие более 8 атретических фолликулов диаметром от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой). Характерными гормональными параметрами являются высокая концентрация ЛГ, повышение индекса ЛГ/ФСГ, повышение уровня яичниковых андрогенов.

Схема 2.
Формы гиперандрогении.

Смешанная форма гиперандрогении составляет 57- 58% случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием беременности. Клиническая картина включает симптомы, характерные для пациенток с надпочечниковой и яичниковой формами гиперандрогении.

Характерными гормональными критериями являются выраженное повышение уровня ДЭА (дегидроэпиандростерон) в крови и умеренная транзиторная гиперпролактинемия. Секреция 17α-ГОП и экскреция 17-КС с мочой незначительно превышают физиологические показатели.

Применение пробы с дексаметазоном и хориони-ческим гонадотропином позволяет выявить смешанный характер гиперандрогении, а именно: тенденцию к росту уровня 17-КС, достоверное увеличение содержания Т и 17α-ГОП после стимуляции хорионическим гонадотропином на фоне приема дексаметазона.

Необходимо подчеркнуть, что проблему привычного невынашивания беременности, в том числе связанную с гиперандрогенией, нельзя решить во время беременности. До ее наступления необходимо установить основной источник гиперпродукции мужских половых гормонов, провести патогенетическую терапию выявленных нарушений, а затем с ранних сроков гестации до родоразрешения осуществлять строгий динамический контроль с соответствующей коррекцией имеющихся нарушений.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой формой гиперандрогении. При установлении диагноза стертой формы АГС назначается дексаметазон в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем за уровнем 17-КС в моче и ДЭА (дегидроэпиандростерона) в крови. Одновременно с назначением дексаметазона целесообразна метаболическая терапия с фолиевой кислотой. В отсутствие наступления беременности в течение 3 мес рекомендуется на фоне приема дексаметазона проведение индукции овуляции клос-тилбегитом.

Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении. Подготовка пациенток с данной патологией к беременности заключается по существу в лечении у них бесплодия, что осуществляется в несколько этапов. Так, при наличии метаболического синдрома и СПКЯ терапию следует начинать с мероприятий по снижению массы тела и преодолению инсулинорезистентности (метформин 1000-1500 мг/сут).

Из средств, оказывающих антиандрогенное действие, целесообразно назначить диане-35, а также прогестины без андрогенной активности (дезогестрел, гестодин). Учитывая смешанный характер гиперандрогении, на следующем этапе назначают дексамета-зон по 0,5 мг в течение 3 мес.

В отсутствие беременности решается вопрос об индукции овуляции клостилбегитом. При повышенном уровне пролактина в схему индукции овуляции включается парлодел с 10-го по 14-й день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день.

Если беременность не наступила, вопрос решается индивидуально в пользу или назначения прямых индукторов овуляции, или хирургического вмешательства на яичниках, или ЭКО.

Тактика ведения беременности при надпочечниковой форме гиперандрогении. Учитывая врожденный характер стертой формы АГС (адреногенитальный синдром), лечение дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг, проводят в течение всей беременности. Даже при снижении уровня 17-КС в моче прием дексаметазона прекращать не следует, нужно лишь снизить его дозу. Особое внимание следует уделять беременной в сроках 13, 24 и 28 нед, когда в эндокринных органах плода начинается активная продукция гормонов, что может сопровождаться повышенной экскрецией андрогенов.

На 3-4-й день после родов дозу постепенно снижают и прекращают прием дексаметазона на 7-8-й день после родов. Назначение препаратов прогестеронового ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза нецелесообразно, так как у пациенток, как правило, наблюдается гиперандрогенемия.

У 2 /з беременных с АГС имеет место истмико-цервикальная недостаточность, которая в ряде случаев корригируется хирургическим путем. В процессе гестации необходимы контроль за состоянием плода, профилактика фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Учитывая, что пациентки с АГС могут передать АГС плоду, необходима пренатальная диагностика.

В 17-18 нед беременности проводят исследование крови матери для определения 17α -ГОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют концентрацию его в амниотической жидкости. Если содержание 17α -ГОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по уровню 17α -ГОП невозможно определить степень тяжести АГС (легкая или сольтеряющая тяжелая форма).

Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают родители.

Тактика ведения беременности при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении. С установления факта беременности следует определять в динамике в крови концентрацию ХГ (хорионический гонадотропин), Е 2 (эстрадиол), П (прогестерон), ДЭА (де-гидроэпиандростерон), в моче - 17-КС для подбора корригирующей гормональной терапии.

Лечение дексаметазоном необходимо проводить с момента установления беременности для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в значительно большей степени нарушает его состояние, чем та доза глюко-кортикоидов, которая рекомендуется для применения (0,5 мг). Назначение его проводится под контролем за уровнем 17-КС в моче.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном чаще прекращают в 16-18 нед беременности, при смешанной форме продолжают до 35-36 нед. Однако при наличии симптомов угрозы прерывания беременности терапия глюкокортикоидами должна быть продолжена.

При сниженном уровне ХГ целесообразно введение поддерживающих доз ХГ. При нормальном содержании П лечение гестагенами не показано. При сниженных уровнях П и при относительной гиперэстрогенемии (Е 2 /П>1,5) показано назначение гестагенов .

Препаратом выбора, единственным средством для гестагенной поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утрожестан (фирма "Fiс Medical").

Утрожестан представляет собой натуральный микронизированный (т.е. в микрогранулах) прогестерон, выпускающийся в виде капсул для перорального и интравагинального применения. При интравагинальном введении препарата абсорбция микронизированного прогестерона происходит быстро, и высокий уровень прогестерона в плазме наблюдается уже через 1 ч после введения капсулы.

Утрожестан в отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества: не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме, а входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов. Физиологическое действие утрожестана обусловлено сохранением в молекуле первых двух колец с наличием между этими кольцами двойной связи между 4-м и 5-м атомами углерода. Это обеспечивает его антиандрогенный эффект за счет блокирующего влияния на активность фермента 5α -редук-тазы. Все это оказывает положительное воздействие на течение беременности. Следует отметить, что синтетические прогестины не способны блокировать активность 5α -редуктазы, поэтому во время беременности не применяются. Обычная доза утрожестана составляет 200-300 мг/сут, при этом может быть использован любой из двух путей введения препарата. Для купирования симптомов угрозы прерывания беременности более эффективным является сочетание интравагинального введения утрожестана с приемом его внутрь. При привычном невынашивании беременности препарат может назначаться до 20 нед беременности.

У пациенток с сочетанной формой гиперандрогении нередко отмечается истмико-цервикальная недостаточность, требующая хирургической коррекции. С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и возможной активации бактериально-вирусной инфекции.

Итак, рациональная подготовка к беременности, тщательный контроль за течением гестационного процесса с проведением корригирующей патогенетической терапии способствуют благополучному завершению беременности в 76-78% случаев при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении и у 92% пациенток с избыточной продукцией мужских половых гормонов надпочечникового генеза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М 2002; 12- 130.
2. Раисова А.Г. Невынашивание беременности у женщин с гиперан- дрогенией. М 1990; 170.
3.Брюно де Линьер. Рос вестн акуш-гин 2003; 3: 27-30.

Возможна ли беременность при гиперандрогении? Если – да, то какое влияние болезнь оказывает на плод? Основные риски и опасности, а также эффективные способы лечения гиперандрогении у беременных рассмотрим в статье.

Гиперандрогения – что это такое?

Гиперандрогения это патологический процесс, в результате которого в женском организме резко возрастает количество мужских гормонов (андрогенов, дигидротестостерона). Всё это приводит к серьёзным нарушениям в организме женщины. В начале заболевания уровень андрогенов может быть в норме, однако процесс запущен и негативные процессы уже происходят. Прежде всего, нарушается сама структура яичников, дисбаланс между женскими и мужскими гормонами усиливается, что нередко приводит к и гиперэстрогенемии (на фоне этого заболевания «расцветает» рак шейки матки).

Гиперандрогения, выявленная у женщин при беременности, является серьёзной преградой, способной разбить мечты беременной о счастливом материнстве. Но не стоит отчаиваться, ведь оплодотворение произошло (что уже редкость при гиперандрогении), а это значит, что доктора приложат все усилия, чтобы женщина благополучно прошла через это непростой период, и результатом был здоровенький малыш на руках у любящей матери.

Проявление болезни

Гиперандрогения у беременных внешне проявляется так же, как и у всех остальных женщин (за исключением нерегулярного месячного цикла, и связанного с этим бесплодия). Проявления заболевания можно заметить невооруженным взглядом, что уже должно насторожить будущую мамочку. Следующие симптомы должны привлечь внимание беременной и незамедлительно заставить её обратиться к своему доктору:

• гирсутизм – оволосение, волосы растут на лице, груди, животе, ягодицах;
• барифония – тембр голоса понижается;
• акне – угри на лице и коже в большом количестве;
• себорея – сальные железы усиливают свою работу, подкожный жир выделяется в больших количествах;
• алопеция – облысение или возникновение залысин на голове;
• маскулинизация – тело приобретает мужские формы, бёдра сужаются, плечевой пояс расширяется.

Нередко внезапно проявившийся второго типа является одним из симптомов гиперандрогении.

Разновидности гиперандрогении

Существует несколько клинических форм гиперандрогении:

• яичниковая – страдают яичники (кисты, опухоли);
• надпочечниковая – опухоли поражают надпочечники;
• смешанная – две формы развились одновременно;
• центральная – страдает гипофиз и гипоталамус;
• периферическая – встречается при сахарном диабете.

Из всех перечисленных разновидностей наиболее часто встречаются три формы: яичниковая, надпочечниковая и смешанная.

Возможные риски при беременности

Гиперандрогения при беременности очень часто становится причиной невынашивания или же замирания плода. На ранних сроках беременность прерывается по причине дисбаланса, между мужскими и женскими гормонами. Желтое тело изо всех сил пытается выделить необходимое для сохранения беременности количество прогестерона, но из-за преобладания андрогенов плодное яйцо не в силах удержаться в матке, происходит его отторжение. Наиболее опасный период выкидыша по этой причине – до 12 недели беременности.

Симптомы выкидыша на этом сроке:

• тянущие боли в нижней части живота;
• выделения с кровью;
• ноющие боли в области поясницы;
• признаки токсикоза пропадают;
• молочные железы «стухают».

Начиная с 13-й недели беременности, прогестерон и эстроген продуцируется плацентой, теперь вплоть до 18 недели риски самопроизвольных выкидышей снижаются. Новых рисков невынашивания следует ожидать с наступлением 19-й недели, ведь к этому времени плод развился настолько, что самостоятельно начинает продуцировать гормоны. Включаются в работу надпочечники плода, продуцируемые ими андрогены, в частности тестостерон, могут сыграть свою роль, подвергнув серьёзной опасности плод.

Избыток тестостерона может спровоцировать истмико-цервикальную недостаточность шейки матки, при этом матка не способна удержать в себе растущий плод, что часто приводит к потере ребенка. На последних сроках к преждевременным родам приводит несвоевременное отхождение плодных вод.

Диагностика и лечение гиперандрогении

Своевременная диагностика позволит вовремя подобрать и назначить эффективное лечение и лучше, если проблема была обнаружена еще до беременности. Однако бывают случаи, когда гиперандрогения и беременность идут рука об руку. Задача доктора – вовремя диагностировать заболевание. Для этого проводятся различные биохимические анализы крови и мочи, гормональные исследования, УЗИ-диагностика.

Если после всех манипуляций диагноз подтвердился, терапия будет направлена на снижение количества андрогенов в организме беременной. В зависимости от разновидности гиперандрогении, могут назначаться, как таблетированные препараты, так и инъекционные. Если заболевание находится на ранней стадии и андрогены не превышают допустимую норму, то лечение будет производиться оральными контрацептивами в таблетках. Самостоятельно подбирать такой препарат не стоит, так как для каждого из них имеется ряд противопоказаний:

• беременность;
• грудное вскармливание;
• при эндометриозе;
• всевозможные тромбозы;
• ангиопатия при сахарном диабете;
• при наличии синдрома диабетической стопы;
• имеющиеся опухоли и новообразования;
• печеночные патологии разного рода.

В процессе лечения могут использоваться кортикостероиды, ингибиторы, а также косметические процедуры, которые назначают после консультаций со специалистом.

Более полную информацию о заболевании гиперандрогения при беременности, а также способах лечения вы можете почерпнуть, просмотрев наш видеоматериал. Опытные специалисты поделятся своими наблюдениями и знаниями в этой области, а также дадут шанс каждой беременной женщине с подобным диагнозом стать матерью.

Достаточно значительная часть беременностей прерывается на сроке до двенадцатой недели, и одной из причин подобного считается гиперандрогения у женщин при беременности. Данное явление обозначает увеличение количества активных половых гормонов мужчины в женском теле. Однако не каждая женщина знает, что это - весьма большая проблема еще на этапе планирования, хоть данный синдром заметен даже визуально. В статье мы обсудим вопрос беременности и синдрома гиперандрогени у женщин.

Какие гормоны для чего нужны?

Гормоны представляют собой высокоактивные вещества, они требуются для поддержания нормальной работы половых органов и благодаря ним формируются вторичные половые признаки. У каждой женщины при нормальных условиях всегда имеется незначительное количество активных андрогенов - мужских половых гормонов. Помимо этого, эти гормоны являются необходимыми для нормального функционирования систем и органов. Однако если их становится слишком много - это становится проблемой.

Гиперандрогения у женщин или повышение мужских половых гормонов бывает из-за продуцирования их в надпочечниках, яичниках. При проблемах надпочечника это зачастую врожденный дефект, он вызван дефицитом нескольких ферментов, помогающих синтезу гормонов.

А у яичниковой гиперандрогении у женщин причины появления являются обычно приобретенными под воздействием множества факторов в ходе полового созревания.

Если беременной женщине выставляется диагноз гиперандрогении, они часто по этому поводу тревожатся, и следует определить - врожденная или приобретенная данная проблема. Однако дать ответит на этот вопрос в период беременности достаточно сложно, требуется проведение лабораторных исследований. Главной задачей становится нормальное вынашивание ребенка, в особенности, если есть угроза прерывания беременности. В таком случае требуется уменьшение уровня гормонов. А когда есть гиперандрогения, а беременности угрозы нет, врачом может быть назначено лечение в превентивных, профилактических целях. Обращайтесь в нашу клинику, и наши квалифицированные специалисты определят для вас наиболее оптимальный вариант лечения, чтобы вы нормально выносили здорового малыша.

Гиперандрогения у женщин - симптомы

Рекомендуется определить и пролечить данное состояние еще на этапе планирования, в особенности если есть внешние проявления повышения уровня мужских половых гормонов - повышенное оволосение на лице, в области сосков, но средней линии живота, на бедрах и голенях. Вообще, это - мужские признаки. Кожный покров при гиперандрогении обычно жирный, много угрей, поры на лице расширены, могут начать выпадать волосы в области верхней трети головы, иногда нарушается менструальный цикл.

Во время беременности синдром гиперандрогении и повышение гормонов является опасным, поскольку беременность может прерываться на ранних сроках, иногда совершенно незаметно для женщины. Так происходит из-за нарушения соотношений мужских и женских фракций гормонов, а увеличение андрогенов не дает плодному яйцу возможность удерживаться в области матки. Угроза беременности выражается кровянистыми выделениями, болевыми ощущениями пояснице и внизу живота, ослабевают признаки беременности - проходит рвота и тошнота, пропадает набухание грудей.

Приблизительно к 12-14 недели происходит инволюция желтого тела, которое представляет собой особое место в яичнике, определяющее развитие беременности на ранних сроках. В нем вырабатывается прогестерон, а после его затухания данную функцию возьмет на себя постепенно плацента. И в итоге начала функционирования плаценты увеличивается уровень женских гормонов - в том числе прогестерона и эстрогенов, постепенно возрастая к родам. Со времени формирования плаценты вероятность прерывания беременности по причине андрогенов снижается уже достаточно резко.

Вновь возникает данная проблема на сроке после 18-20 недель - в период, когда в работу начинает включаться система - «мама-плацента-ребенок», которая содействует обеспечению матери и малыша эстриолом, который представляет собой гормон беременности. Начинают свою активную работу надпочечники плода, и вырабатывается особенный гормон, обладающий слабым андрогенным эффектом. У него уровень увеличивается в два и больше раза в сравнении с не беременными, однако в крови его достаточно мало - его активно расходуют ткани. Некоторая часть данного вещества в тканях образует мужской гормон тестостерон. Опять может появиться проблема с увеличением уровня тестостерона, снова возникает угроза беременности. Причем совершенно не важно, у вас гиперандрогения при беременности мальчиком или девочкой.

Иногда это вызывает проявление истмико-цервикальной недостаточности. Данное состояние характеризуется тем, что шейкой матки перестает удерживаться растущий плод и она начинает раскрываться, даже может выходить плодное яйцо. Некоторая опасность может возникнуть и н последних сроках беременности - излишек мужских гормонов часто вызывает преждевременное отхождение вод и начало преждевременных родов.

Каким образом проводится диагностика

Подтвердить данное состояние можно с помощью лабораторного анализа - выявления в плазме числа активных мужских половых гормонов. Исследование проводится при угрозе прерывания, а также при обследовании. Но выявить их непросто - можно выявить в суточной моче частично активные метаболиты. Это достаточно несложная и весьма показательная методика исследования, хотя и утомительная. В моче определяется уровень особенного состава. Это тестирование с начала его открытия не потеряло своей актуальности.

Гиперандрогения у женщин: лечение

Не каждой женщине с признаками андрогении необходимо лечение, поскольку многие успешно рожают по нескольку малышей. Необходимость лечения появляется при угрозах прерывания невынашивания беременности или бесплодии, появившимся на фоне андрогении. Однако, выбрать терапию при беременность блокировать и достаточно непросто - поскольку спектр лекарственных препаратов не очень велик. Нужно временно синтез или воздействие андрогенов, для этого применяются гормоны глюкокортикоиды, поскольку никаких других во время беременности использовать нельзя. По механизму воздействия они подавляют функцию гипофиза, который расположен в головном мозге особенной эндокринной железы, управляющей выработкой андрогенов. Это понижает стимул к надпочечнику на синтез андрогена и понижает его уровень в тканях и плазме крови. Дозировка подбирается врачом, исходя из уровня проблемы по полученным результатам лабораторных исследований. Обычно начинают лечение с минимально возможной дозировки и контролируют самочувствие.

Естественно, женщины боятся употреблять гормоны, в особенности - в первые недели беременности, в период, когда сформировываются основные системы и органы малыша, переживая о рождении ребенка с отклонениями. Однако сейчас уже однозначно доказано, что данными препаратами не оказывается влияние на развитие ребенка, а множество детей, рожденных после подобной терапии, сейчас уже рожают детей сами. Поэтому на лечение гиперандрогении у женщин отзывы обычно только положительные. Но все равно, таблетки назначают лишь по наличию строгих показаний и с точным соблюдением доз. Во всех препаратах на сегодняшний день ставится предостережение для беременных, и доктора назначают лекарства, исходя из проведенных клинических испытаний, а также опыта использования препаратов. При наличии малейших сомнениях терапия отменятся.

В нашей клинике проводится детальное исследование пациентов, по результатам которого назначается наиболее щадящий, но при этом эффективный курс лечения. Поэтому будущая мамочка может не переживать ни о своем здоровье, ни о состоянии своей крохи.