☰

Сужение таза 1 степени при беременности. Как протекают беременность и роды, если узкий таз? Особенности механизма родов при различных формах узкого таза

Многие женщины, узнав о своем новом положении, начинают переживать по поводу своей физиологии. В частности речь идет о размерах таза, поскольку от этого во многом зависит то, как будет протекать беременность. Зауженная его форма практически всегда привод к разного рода осложнениям в ходе родов. При первом же посещении женской консультации, где каждая женщина в случае успешного зачатия становится на учет, этому моменту уделяется внимание. И в некоторых случаях будущая мама может быть «обрадована» диагнозом - узкий таз при беременности.

Но что это такое, могут ли быть какие-нибудь последствия, и как вообще протекают тогда роды? Все эти вопросы беспокоят многих женщин. Что ж, попробуем во всем этом разобраться.

Что следует понимать под узким тазом?

Таз любой женщины представляет собой формирование плотного нерастяжимого кольца из костных структур. Через него проходит ребенок: сначала его головка, потом тело. При этом хрящевые ткани размягчаются, что позволяет кольцу увеличиваться.

Женский таз состоит из 4 костей:

  • 2 тазовые, которые образованы подвздошными, лобковыми и
  • Крестец.
  • Копчик.

Все они соединены между собой посредством хрящей и связок. отличается от мужского: он шире, объемнее, но в то же время обладает меньшей глубиной. И если нормальные параметры (их мы коснемся немного позднее) таза никоим образом не влияют на протекание родов, то при его отклонениях могут быть серьезные осложнения.

В медицинской практике различают два основных вида узкого таза:

  • Анатомический - это снижение одного или нескольких параметров на 20 мм или чуть больше.
  • Клинический - здесь уже имеется ввиду несоответствие головки ребенка и костного кольца женщины.

В то же время не всегда функциональность женского таза может быть нарушена. К примеру, ребенок отличается небольшими размерами в сравнении с узким тазом. Равно и наоборот - если таз имеет нормальные показатели, а плод довольно крупный. Здесь тоже можно говорить о клинически узком тазе.

Показатели нормы

Коснемся теперь нормальных параметров женского таза. Все измерения осуществляются при помощи специального инструмента - тазомера. При этом оцениваются следующие размеры:

  • В норме длина между передних верхних углов подвздошных костей равняется 25-26 см.
  • Дистанция между самыми дальними участками гребней подвздошных костей должна быть от 28 до 29 см.
  • Расстояние между обеих бедренных костей составляет 30-31 см.
  • Расстояние от верхней части симфиза до надкрестцовой ямки - 20-21 см.

У пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса) показатели нормы следующие: по диагонали - 100 мм, а по вертикали - 110 мм.

При этом если у ромба Михаэлиса выражена асимметрия или же наблюдаются отклонения размеров таза в меньшую сторону, это говорит о том, что кости отличаются неправильным строением.

Классификация тазовых костей

Как отмечают специалисты, существует множество разновидностей суженого таза. И зачастую в акушерской литературе отражена классификация, в основе которой лежат морфорентгнологические признаки. Согласно им таз может быть:

  • Гинекоидным. Считается нормальным типом и встречается в 55% всех случаев. При таком телосложении у женщины с таким тазом тонкая шея и талия, в то время как бедра широкие. Что касается веса и роста, то все в пределах нормы.
  • Андроидным. Такой тип встречается чуть реже - 20% и характерен для большинства мужчин. Тем не менее такой таз может быть и у женщин с мужским телосложением: широкие плечи, узкие бедра, толстая шея и невыраженная талия.
  • Антропоидным. Составляет уже 22%. У такого таза прямой размер входа увеличен, поперечный размер еще больше. Такие женщины отличаются высоким ростом, сухощавостью. У них широкие плечи, а талия и бедра, наоборот, узкие, ноги тонкие и удлиненные.
  • Платипелоидным - самый редкий тип таза, который встречается лишь у 3% женщин. Они высокого роста, худые, мускулатура слаборазвита, а эластичность кожи заметно снижена.

Что касается формы малого таза у женщин, то она также может быть самой разной. Из всех самыми распространенными являются:

  • Общеравномерносуженная или ОРСТ. Самая часто встречаемая форма таза - 40-50% среди всех случаев.
  • Поперечносуженная или робертовский таз.
  • Плоская. В свою очередь разделяется на несколько разновидностей: просто плоский таз, плоскорахитический, таз, у которого уменьшена широкая часть полости.

В то же время есть и те формы, которые встречаются крайне редко:

  • кососмещенная;
  • кососуженная;
  • общесуженная плоская;
  • воронкообразная;
  • кифотическая;
  • спондилолистетическая;
  • остеомалятическая;
  • ассимиляционная.

Теперь стоит затронуть степень сужения малого таза у женщин, которых насчитывается 4:

  • 1-я степень - размеры конъюгаты 9-11 см.
  • 2-я - размеры конъюгаты 7,5-8,9 см.
  • 3-я - размеры конъюгаты 6,5-7,4 см.
  • 4-я - размеры конъюгаты менее 6 см (абсолютно узкий таз).

Как отмечают многие акушеры, в основном встречается I и II степени сужения таза.

Причины узкого таза

Большинство женщин, если у них выявляется узкий таз, считают это индивидуальной особенностью своей костной структуры, приобретенной от родителей. В действительности это не совсем так, хотя наследственность тоже имеет смысл не исключать. Но как показывает медицинская практика, в 90% случаев данная проблема, скорее, приобретенная, нежели врожденная.

На костную структуру анатомически узкого таза оказывают влияние самые разнообразные факторы, в связи с чем довольно сложно предпринять необходимые профилактические меры. К таковым можно отнести:

  • Заболевания инфекционного характера, перенесенные в детстве.
  • Скудный рацион, при котором в организм поступает недостаточное количество необходимых питательных микроэлементов.
  • Проявления частого авитаминоза в совсем юном возрасте.
  • Дисбаланс гормонального фона в организме в подростковом возрасте.
  • Заболевания, которые влияют на костную структуру, перенесенные ранее, наподобие рахита, полиомиелита, туберкулеза.
  • Врожденная деформация скелета.
  • В прошлом были переломы либо ушибы тазовых костей.
  • Опухоль в области таза.
  • Развитие акселерации, когда девочка растет лишь в высоту, в то время как в ширину она остается узкой.

Перечисленные выше причины касаются поперечно узкого таза при беременности или какой-либо другой его формы анатомического характера. Но ведь есть еще случаи клинической его формы. Об этом далее.

Клиническая форма таза и ее причины

Клиническую форму узкого таза можно выявить только во время родов, поскольку она не зависит от его физических параметров. Диагностируется она лишь в тех случаях, когда голова ребенка превышает размеры костного кольца. Что характерно, клиническая форма может быть диагностирована даже при отсутствии узкого анатомического таза.

У диагноза подобного рода тоже есть определенные причины:

  • Большой срок вынашивания ребенка.
  • Крупный плод.
  • Новообразования в матке.
  • Голова ребенка неправильно входит в таз.
  • Водянка головного мозга у плода.
  • Какое-либо отклонение развития плода в утробе матери.

Независимо от вида и параметров узкого таза при беременности это в любом случае является довольно серьезной патологией. При игнорировании этого факта последствия могут быть самыми тяжелыми.

Диагностирование

Вероятность узкого таза у женщины должна быть определена задолго до рождения ребенка, что позволит избежать разного рода осложнения. При этом в ходе проведения диагностики важно уделить внимание анамнезу. То есть необходимо выяснить, как проходило развитие женщины в детском возрасте и пубертатном периоде, были ли какие-либо заболевания или травмы.

Для определения узкой формы таза проводится наружный осмотр с измерением размеров таза и плода. Помимо этого, проводятся и другие обследования:

  • Рентгенопельвиометрия.

Самый первый вопрос, который приходит в голову женщине с узким тазом при беременности: как рожать в этом случае? Во время ультразвукового исследования будет заметно, соответствуют ли размеры головки ребенка габаритам тазовых костей и как именно она располагается. Если это лицевое либо лобное предлежание, то во время родов головке ребенка нужно больше места.

Рентгенопельвиометрия проводится только к концу III триместра. В это время у плода полностью сформированы все ткани и органы. Данная процедура позволяет выявить форму костной структуры женщины, а также определить размеры головки плода и соответствие их нормам.

Стоит только будущей маме встать на учет в женской консультации, гинеколог проведет все необходимые замеры таза. Делается это при помощи специального инструмента, который по внешнему виду напоминает циркуль и имеет сантиметровую шкалу.

Визуальное наблюдение

Подозрение на узкий таз при беременности может возникнуть и до посещения женской консультации. Существуют визуальные признаки, которые могут указывать на узкий таз:

  • У женщины кисти короткой длины - 16 см или чуть меньше.
  • Небольшие размеры ступней.
  • У низеньких дам при росте менее 165 см хорошо просматривается искривление позвоночника, хромота и прочие нарушения походки.
  • Предыдущие роды у женщины проходили с осложнениями.
  • Сбои в работе менструального цикла.
  • Представительницы с мужским телосложением.

Это своего рода группа риска, в которую попадают далеко не каждая женщина.

С того момента, когда будущая мама (при выявлении у нее узкого таза) встает на учет в женской консультации, она находится под пристальным наблюдением гинеколога. К концу срока, а это примерно за пару недель до рождения ребенка, мама госпитализируется в дородовое отделение. Здесь производится уточнение срока беременности, определяется предположительная масса плода и выявляются прочие вероятные осложнения.

В нередких случаях из-за узкого таза женщины плод принимает неправильное положение. Зачастую речь идет о тазовом предлежании, но могут быть и прочие случаи: косые и поперечные.

На последнем триместре будущая мама может сама заметить некоторые характерные проявления. К примеру, у нее появляется одышка. Это обусловлено тем, что размеры узкого таза при беременности не позволяют головке ребенка прижиматься к входу в малую область таза. У тех женщин, которые рожают впервые, живот принимает остроконечную форму. Повторнородящие мамы отличаются отвисшим животом в силу слабой брюшной стенки.

Какие могут быть осложнения?

Беременность на фоне узкого таза женщины может протекать практически без осложнений или же может возникнуть угроза ее прерывания независимо от срока. Также могут быть и прочие осложнения в виде гестоза, фетоплацентарной недостаточности. Если же у ребенка головка средних размеров, то роды могут пройти гладко. Но зачастую родовая активность протекает с характерными осложнениями при узком тазе женщины.

Из-за такой костной анатомии у женщины преждевременно отходят воды. Из-за несвоевременно раскрывшегося плодного пузыря выпадает ножка либо ручка ребенка, что вызывает определенные осложнения во время родов - и у матери, и у новорожденного возрастает риск получения родовой травмы. Из-за выпавшей петли пуповины головка плода может быть пережата, что приводит к острой гипоксии и даже к гибели плода.

Помимо этого, узкий таз может привести к тому, что головка плода длительный период времени находится в одной плоскости. В результате этого органы малого таза испытывают довольно продолжительное давление. В свою очередь это может привести к последующему некрозу тканей и образованию свищей влагалища. А если при этом родовая деятельность будет очень сильно развита, не исключен разрыв промежности, вульвы, влагалища, матки.

Нарушения родового процесса нередко заканчивается послеродовыми кровотечениями, а также развитием лохиометры вследствие плохой сократимости матки и задержек лохий.

Но что куда более опаснее, роды при узком тазе практически во всех случаях представляют серьезную угрозу для плода:

  • Нередко ребенок рождается с асфиксией или в гипоксическом состоянии.
  • У плода может быть нарушено мозговое кровообращение.
  • Риск получения черепно-спинальной травмы.

Все эти и некоторые другие осложнения могут потребовать наблюдения у невролога, нейрохирурга либо проведения реанимационных лечебных мероприятий, включая длительный период реабилитации.

Родовая деятельность

То, какими именно будут роды, может зависеть от анамнестических данных, анатомической формы узкого таза, его степени, предполагаемого веса ребенка и прочих осложнений. Роды могут протекать естественным путем, но лишь при небольших размерах ребенка, его правильном предлежании, а также если степень сужения таза незначительная.

По причине раннего отхода околоплодных вод шейка матки раскрывается медленнее. К тому же в полость детородного органа может проникнуть инфекция, вследствие чего возникает эндометрит, плацентит или же под угрозу попадает сам плод. Первые схватки при этом отличаются сильными болями, а первый родовой период длится довольно продолжительно.

Как показывает практика в области акушерства, беременность и роды при узком тазе сопровождаются редкими и слабыми схватками в первой половине. А весь процесс может затянуться на довольно большой срок, что приводит к сильному утомлению роженицы.

Во втором родовом периоде могут быть определенные трудности, связанные с продвижением головки ребенка. При этом болевые ощущения становятся интенсивнее, а у женщины общая усталость.

Необходимость кесарева сечения

Показаниями к проведению оперативного вмешательства могут быть абсолютными и относительными. К первым из них можно отнести следующие случаи:

  • Узкая форма таза III либо IV степени.
  • Деформация таза женщины ярко выражена.
  • Сочленения и сами кости таза имеют повреждения, вызванные предыдущей родовой деятельностью.
  • Наличие опухоли в костях малого таза.

Исходя из перечисленных признаков, ребенок может появиться на свет только посредством кесарева сечения. Проводится такая процедура в плановом порядке, начиная с момента родов или с появления первых схваток.

К относительным показаниям можно отнести такие признаки:

  • Анатомически узкий таз II степени.
  • I степень узкого таза на фоне прочих дополнительных факторов.
  • Крупный ребенок.
  • Тазовое предлежание плода.
  • Переношенная беременность.
  • Гипоксия плода.
  • Рубец на матке от прошлой родовой операции.
  • Аномалии половых органов.

При наличии этих относительных факторов женщина еще может попробовать родить естественным путем. Однако если в ходе родовой деятельности состояние будущей мамы начнет ухудшаться, а также при выявлении серьезной угрозы для нее и ребенка проводится кесарево сечение.

Каждой беременной женщине, в особенности с узким тазом, стоит прислушиваться к советам специалиста. Лишь он сможет дать рекомендации, как именно могут проходить роды в каждом конкретном случае. Но только если существует опасность для ребенка или он рискует получить травмы, придется прибегать к оперативному родоразрешению. И это будет самым верным и единственно правильным выбором.

Для любой женщины вынашивание ребенка - это самый приятный момент в ее жизни. Мама сразу начинает заботиться о себе и вести более правильный образ жизни. Эта касается и тех женщин, которым был поставлен диагноз узкий таз. Однако поводов для беспокойства здесь нет, и малыш может появиться на свет вполне здоровым и полноценным. Для этого главное - соблюдать все рекомендации врача. Тогда весь срок беременности пройдет гладко, а роды пройдут без серьезных осложнений.

В качестве заключения

Стоит заметить, что узкий таз является довольно распространенным диагнозом. Но! Несмотря на это многие женщины при подобной костной структуре могли родить здоровых детей и без осложнений. В связи с этим не стоит пугаться такого «страшного» диагноза - узкий таз. Если степень узкого таза при беременности не слишком сильная, то роды могут пройти естественным путем.

В ином случае будет сделана операция кесарево сечение, которая позволит беспрепятственно появиться ребенку на свет, а женщина сможет обнять его, став полноправной матерью.

Как известно, с самого начала беременности и постановки на учет женщина вынуждена проходить множественные обследования. Это необходимо для того, чтобы ведение беременности было наиболее информативным, компетентным, благополучным и объективным. Исследования и медицинские наблюдения помогают оценить состояние будущей матери и плода, предупредить и своевременно вылечить возникающие нарушения и заболевания, спрогнозировать развитие беременности по неделям и ход предстоящих родов.

Среди прочего гинеколог непременно осмотрит женщину и регулярно будет проводить разнообразные замеры. Очень важную роль для благополучных родов играют размеры таза беременной женщины. Если они не будут соответствовать размерам головки малыша, то есть тазовое кольцо будет узким и маловатым для беспрепятственного прохождения ребенка родовыми путями, то беременную зачислят в группу риска. Это значит, что узкий таз при беременности может нести в себе определенную опасность, и такое состояние требует медицинского контроля и наблюдения.

Узкий таз при беременности: классификация

Каждая из нас имеет свою неповторимую физиологию и определенные анатомические особенности. Но что касается тазового строения, то его размеры, как правило, достаточны для того, чтобы было возможно рождение ребенка естественным образом. Более того, природа позаботилась и о подстраховке, создав дополнительные механизмы, облегчающие продвижение малыша родовыми путями. Так, черепные кости ребенка остаются мягкими и податливыми до самих родов, и при прохождении головочки сквозь плотное тазовое кольцо матери смещаются, наезжают друг на друга подобно черепице. Происходят изменения перед родами и в женском организме: размягчаются связки, слегка расходятся кости… А потому не стоит волноваться и переживать: организмы и мамы, и малыша активно готовятся к родам.

Анатомически узкий таз при беременности

Тем не менее, тазовое кольцо, сквозь которое проходит младенец при родах, остается неизменным: плотным и твердым. В большинстве случаев, как мы уже говорили, его размеры достаточны для прохождения мягкого детского черепа. Но у некоторых женщин тазовое кольцо узковато. Такая анатомическая особенность может иметь самые разные причины: перенесенные в прошлом травмы и операции в этой области, недостаточное питание женщины в детском возрасте или перенесение некоторых опасных заболеваний, быстрое физическое развитие в период полового созревания, дефицит витаминно-минеральных веществ, гормональные и метаболистические нарушения, повреждения костно-соединительных тканей таза, врожденные анатомические патологии, деформации позвоночника и прочие.

Так или иначе, а если параметры таза (все вместе или хотя бы один из них) оказываются меньшими на 1,5-2 см и более от нормальных, то у женщины диагностируется анатомически узкий таз при беременности.

Чаще всего такую особенность тазового кольца подозревают в случаях, если имеют место следующие обстоятельства:

  • У женщины короткие руки и пальцы (длина кисти не превышает 16 см, первый палец не длиннее 6 см, средний - менее 8 см в длину).
  • Маленькая ножка: размер обуви меньше 36-го.
  • Рост беременной женщины не превышает 150 см.
  • У беременной ростом свыше 165 см, проявляются искривление конечностей или позвоночника, хромота или другие нарушения походки, ортопедические заболевания.
  • В прошлом уже имели место нарушения строения таза или способные привести к этому факторы.
  • Предыдущие роды протекали с осложнениями.
  • Менструальный цикл женщины не регулярный.
  • Мужское телосложение женщины.

Предварительные выводы о том, что малый таз анатомически узкий, врач делает на основе наружных замеров - между этими параметрами существует четкая связь. Если тазовые кости беременной женщины очень крупные, то это непременно учитывают, поскольку в таком случае малый таз оказывается уже прогнозируемого.

Скажем сразу, что такой диагноз еще не является показанием к кесареву сечению, но уже относит женщину в группу риска по осложненным родам. Многие женщины даже с узким тазовым кольцом могут рожать самостоятельно естественным путем. Но приблизительно треть из них приходится кесарить, потому что анатомически узкий таз оказывается у них еще и клинически узким, а это уже реальное препятствие для ребенка.

Клинически узкий таз при беременности

Даже анатомически узкий таз при беременности может иметь достаточные размеры для того, чтобы головочка плода смогла сквозь него пройти. Особенно если будущий малыш некрупный, а строение тазовых костей не имеет никаких деформаций и нарушений, нет образований на костях и прочих отягощающих факторов.

Но если параметры головы плода не соответствуют параметрам тазового кольца, то есть головка ребенка даже теоретически не может пройти сквозь узкий таз матери, то такой таз называется нефункциональным, или клинически узким, и женщину, безусловно, будут готовить к операции кесарева сечения. Следует понимать, что функционально узким таз может быть даже при нормальных его размерах, если прохождению ребенка сквозь тазовое кольцо препятствуют какие-то обстоятельства:

  • большие размеры головки плода;
  • гидроцефалия плода;
  • сниженные способности головки плода к изменениям;
  • неправильное вставление головки (то есть занятие ее расположения перед родами);
  • деформации тазовых костей;
  • образование на тазовых костях;
  • перенашивание беременности и пр.

На сегодняшний день анатомически очень узкий таз или деформация тазовых костей встречаются не очень часто. Но все чаще младенцы рождаются довольно крупными, а потому вопрос о клинически узком тазе остается актуальным.

Подтвердить диагноз функционально узкого таза возможно только во время родов - при оценке размеров головы плода и тазового кольца роженицы. Если головка малыша не проходит через родовые пути после полного раскрытия шейки матки, то клиническая узость таза подтверждается.

Но сделать очень точные выводы о том, что тазовое кольцо не способно выполнить своих функций в родах, возможно еще в период вынашивания при помощи дополнительных обследований, на которые беременную направляют, если у врача возникнут очень серьезные подозрения на то, что таз узкий. Это можно увидеть и при прохождении УЗИ. Также параметры таза можно получить путем рентгенологического исследования или при помощи МРТ: второй метод более дорогостоящий, но зато менее опасен для будущих матери и ребенка. Эти диагностические обследования позволяют не только поставить диагноз, но также оценить форму и степень сужения таза при беременности.

Узкий таз: размеры и параметры

Замеры данных параметров врач производит при помощи акушерского тазомера и обычной сантиметровой ленты. Также производится влагалищный осмотр и оценка размеров таза изнутри во время родов.

При измерении таза женщины учитываются такие параметры:

  • межкостный размер (расстояние между подвздошными осями, составляет около 25-26 см);
  • расстояние между самыми дальними точками подвздошных гребней (около 28-29 см);
  • расстояние между большими вертелами бедренных костей (приблизительно 30-31 см);
  • наружная конъюгата - расстояние между верхним краем лонного сочленения (лобка) и надкрестцовой ямкой (составляет 20-21 см).

Все эти замеры правильно провести способен только специалист.

Также непременно оценивается так называемый ромб Михаэлиса, расположенный над копчиком, в области крестца. В норме его границы хорошо просматриваются, стороны симметричные и ровные: поперечные равны приблизительно 10 см в длину, вертикальные составляют около 11 см.

В зависимости от полученных результатов измерений определяется степень тазового сужения. Критерии могут оцениваться по-разному. В акушерстве чаще всего используют классификацию Литцмана, согласно которой узость таза может проявляться в четырех степенях.

Узкий таз 1 степени при беременности

В данном случае можно рожать самостоятельно, если к естественным родам нет других противопоказаний (как то тазовое или поперечное предлежание плода, переношенная беременность или просто крупный плод, наличие рубца на матке и пр.). Тем не менее, принимающий роды медперсонал должен быть готов к возникновению необходимости проводить экстренное кесарево сечение, если в ходе родов окажется, что анатомически узкий таз - функционально недостаточный. Женщина же должна осознавать, что риски при таких родах существенно возрастают, о чем более подробно мы поговорим немного ниже.

Чаще всего диагностируется именно узкий таз первой степени при беременности. Остальные виды нарушения на практике встречаются довольно редко.

Узкий таз 2 степени при беременности

Даже при второй степени тазовой узости роды естественным путем возможны, но только в случае, если они начались раньше времени, то есть беременность недоношенная - и плод небольших размеров.

Все же в подавляющем большинстве случаев вторая степень сужения тазового кольца является показанием к проведению операции кесарева сечения.

Узкий таз 3-4 степени при беременности

Такой таз считается совершенно узким и функционально недостаточным, то есть родоразрешение естественным путем при данной физиологической особенности исключено. Женщину заблаговременно госпитализируют до наступления предполагаемой даты родов и начинают готовить к операции кесарева сечения . Причем все время, пока беременная находится в больнице, за ее и ребенка состоянием постоянно ведется медицинское наблюдение. Беременной в этот период показан абсолютный покой и постельный режим, чтобы предотвратить вероятное излитие околоплодных вод раньше срока.

Узкий таз и беременность

На течение беременности узость тазового кольца почти никак не влияет. Но изменения появляются на поздних сроках вынашивания ребенка, и следует признать, что не в лучшую сторону. Поскольку головка ребенка не может опуститься в углубление тазового кольца, когда ребенок занимает физиологическую позу перед родами, живот женщины остается высоко поднятым, из-за чего она до последних дней может испытывать трудности с дыханием и изжогу.

Из-за высоко расположенной головки поднимается и дно матки. Оно тянет за собой всю полость, из-за чего ось расположения органа меняется, склоняясь в горизонтальную плоскость.

У первородящих при этом живот, как правило, выступает вперед (акушеры говорят об остроконечной форме живота), а у повторнородящих, из-за слабости и недостаточного тонуса мышц и кожи живота, обвисает. Увидеть, как выглядит живот женщины, имеющей узкий таз при беременности, можно на фото, которых в интернете большое множество.

Беременность с узким тазом у женщины часто осложняется неправильным расположением головки плода и неправильным его предлежанием, что является показанием к хирургическому родоразрешению.

Роды при узком тазе

Если врач разрешает рожать самостоятельно, то при небольшой степени сужения таза возможно родоразрешение естественным путем. Такие роды проводятся под наблюдением с использованием специального оборудования, которое отслеживает состояние родильницы и ребенка.

Самая большая опасность кроется в том, что ребенок может застрять в узком тазу, а в этот период на счет идет каждая минута. Но проблемы часто начинаются еще раньше.

При узком тазе возможно преждевременное отхождение околоплодных вод, причем воды отходят сразу все полностью - они не разделены на передние и задние, ведь головка ребенка не перекрывает выход из тазового кольца, как это происходит обычно. По этой же причине в свободное отверстие могут выпадать конечности малыша (ручка или ножка) или пуповинные петли, пережатие которых в родах очень опасно. В частности, это одна из причин, по которым развивается асфиксия и гипоксия, если роды при узком тазе проходят естественным путем. При возникновении такой ситуации врачи прибегают к экстренному родоразрешению посредством кесарева сечения. Последствиями осложненных родов при узком тазе может быть нарушение мозгового кровообращения у ребенка, различные родовые травмы и прочие патологии. Такой малыш после рождения должен находиться под контролем специалистов.

В целом роды при узком тазе нередко затягиваются из-за слабой родовой деятельности в первом периоде, хотя бывает и наоборот - протекают крайне стремительно в период рождения ребенка. Существует риск восхождения инфекции вверх по мочеполовым путям после разрыва плодного пузыря. Внутренние органы и стенки влагалища подвергаются ущемлению и сдавливанию. Из-за риска разрыва тканей промежности нередко производится ее рассечение (перинеотомия). Также существует разрыв матки при ее перерастяжении.

Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения, возникновения гипоксии, слабой родовой детальности, очень интенсивной боли при схватках, повышенного риска развития кровотечений и прочих спутников родов при узком тазе врачам приходится прибегать к медикаментозной терапии. Восстановительный период после родов также, как правило, увеличен. Не в последнюю очередь потому, что матка хуже сокращается - и открываются маточные кровотечения.

Принимающий такие роды врач должен быть высококвалифицированным специалистом с большим практическим опытом. От компетентности медперсонала во многом зависит благополучный исход родов при узком тазу. Если у женщин возникают сомнения, то, возможно, лучше сразу готовиться к кесаревому.

Беременную с узким тазом в любом случае госпитализируют за 1-2 недели до предполагаемой даты родов, чтобы провести необходимые дообследования и определить оптимальный метод родоразрешения. Даже если узкий таз женщины функционально полноценен, роды проведут операционно, если диагностирована хроническая гипоксия плода, беременность переношена, возраст роженицы превышает 30 лет или существуют другие риски.

Специально для - Елена Семенова

Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.

Понятие «узкий таз»

В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.

В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:

    клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);

    анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.

Причины

Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:

    тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;

    частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;

    нейроэндокринные патологии;

    позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.

Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:

    вывихи тазобедренных суставов;

    избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;

    нарушенный минеральный обмен;

    занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);

    психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;

    акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);

    повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;

    опухоли и экзостозы таза;

    полиомиелит;

    наследственность и особенности конституции;

    детский церебральный паралич;

    искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);

    переломы тазовых костей;

    костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;

  • отставание полового развития;

    инфантилизм, как половой, так и общий.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:

    передлежание тазовым концом;

    атрезия (сужение) влагалища;

    новообразования яичников и матки;

    патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);

    неправильное положение плода;

    затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);

    крупный вес и размеры плода;

    анатомическое сужение таза.

Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.

Узкий таз: разновидности

Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.

Антропоидный таз

Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.

Платипелоидный таз

По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза по Крассовскому:

Формы, встречающиеся часто:

    поперечно суженный таз (Робертовский);

    обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;

    плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:

    • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;

      плоскорахитический;

      простой плоский (Девентровский).

Формы, встречающиеся редко:

    деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;

    кососуженный и кососмещенный;

    другие формы:

    • ассимиляционный;

      остеомалятический;

      спондилолистетическая форма;

      кифотическая форма;

      воронкообразный;

      общесуженный плоский.

Степени сужения

Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:

    по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:

    • первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;

      вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;

      третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;

      четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.

    по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:

    • первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;

      вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;

      третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.

    по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):

    • первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;

      вторая степень – диаметр менее 11,5 см.

Размеры анатомически суженного таза различных форм

Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах

Форма таза

Простой плоский

плоскорахитический

поперечносуженный

нормальный

наружные

25/26-28/29-30/31

Наружная конъюгата

Диагональная конъюгата

Истинная конъюгата

Ромб Михаэлиса

Вертикальная диагональ

Горизонтальная диагональ

Плоскость входа

Боковая конъюгата

Поперечный

Дифференциальный критерий

Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях

Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз

Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см

Укорочение поперечных размеров

Отсутствуют

Диагностика

Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.

Анамнез

Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:

    имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;

    по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;

    как протекали предыдущие роды.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.

Оценка: силуэта, телосложения, походки

Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.

Оценка формы живота

Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.

    Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.

    Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.

Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:

    по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;

    внизу – верхушки крестцовой кости;

    вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.

Пальпация таза

Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.

Влагалищное исследование

Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.

Измерение таза

Основные измерения:

    измеряется матка для определения примерного веса плода;

    устанавливается высота лонного сочленения;

    определяется лонный угол (норма 90 градусов);

    измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;

    индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;

    измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;

    наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;

    Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;

    Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;

    Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.

Дополнительные измерения:

    при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;

    измеряют выход таза;

    измеряют угол наклона таза.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.

УЗИ

Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.

Методика расчета истинной конъюгаты

С этой целью используют такие методы:

    по ультразвуковому исследованию таза;

    по данным рентгенопельвиометрии;

    по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);

    от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);

    от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).

Особенности течения беременности

В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:

    высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;

    довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;

    значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;

    повышается риск развития преждевременных родов;

    формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.

Ведение беременности

Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).

Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.

Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:

    3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);

    сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;

    рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;

    сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.

Беременность и боль в костях таза

Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:

Недостаток кальция

Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.

Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок

Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.

Течение родов

Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.

Осложнения в родах при наличии узкого таза

Первый период

Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:

    кислородное голодание плода;

    выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;

    раннее излитие околоплодных вод;

    слабость родовых сил (в 10-38% случаев).

Второй период

Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:

    повреждение нервных сплетений таза;

    повреждение лонного сочленения;

    некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;

    родовая травма;

    угроза разрыва матки;

    внутриутробная гипоксия;

    развитие вторичной слабости родовых сил.

Третий период

В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.

Ведение родов

Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:

    плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;

    проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;

    профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;

    определение признаков наличия клинического несоответствия;

    профилактика инфекционных осложнений;

    предупреждение внутриутробного голодания ребенка;

    профилактика развития слабости родовых сил;

    постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).

В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.

Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).

В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.

Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.

Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.

Диспропорции таза роженицы и головки ребенка

Возникновению клинически узкого таза способствуют:

    аномальные формы узкого таза;

    большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;

    неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;

    крупный плод и незначительное сужение таза.

В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:

    у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);

    в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;

    оценке конфигурации головки ребенка;

    в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.

Признаки наличия клинически узкого таза:

    преждевременное и раннее излитие вод;

    значительная конфигурация головки;

    затяжное течение 1 периода;

    возникновение клиники угрозы разрыва матки;

    положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;

    симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);

    возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;

    головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;

    нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.

Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).

Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.

Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:

    Первая степень, или относительно несоответствие.

Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.

    Вторая степень, или значительное несоответствие.

Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.

    Третья степень, или абсолютное несоответствие.

Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.

Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.

Пример из практики

В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.

В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.

По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.

Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.

Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.

«Узкий таз » – диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды , и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.

Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.

ПРИЗНАКИ УЗКОГО ТАЗА?

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

  • низкий рост беременной (менее 160 см);
  • короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
  • рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
  • выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
  • нарушение менструального цикла;
  • указание на осложненное течение предыдущих родов.

ПРИЧИНЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

  • частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
  • деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
  • гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза , его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

  • протекать нормально;
  • быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
  • быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.
Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза :

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

Чаще происходит (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом :

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к невропатологом

И реабилитационных мероприятий.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические . При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.