Речь пойдёт о вакуум-экстракции плода,а также о последствиях данной процедуры.
Во время моей беременности на всех УЗИ врач говорила что у ребёнка большая головка,но родственники все головастые,поэтому я особо не переживала по этому поводу. Мой гинеколог тоже не волновалась,таз широкий,рожу нормально.
На сроке 40 недель и 2 дня в 6 часов вечера начались схватки,к 12 ночи интервал был уже 5 минут и было решено ехать в роддом. В роддоме осмотр,все сопутствующие процедуры и вот я уже в родблоке. Открытие шло медленно и мучительно,обезболивали но-шпой,но кроме как жуткого привкуса во рту,никакого толку.
В 11 утра следующего дня решили прокалывать пузырь,но он благополучно лопнул сам,воды зелёные,ктг не снимали,жуткая боль и невозможность даже пошевелиться из-за датчиков на животе. Как назло рожала в новогодние праздники,всего одна бригада,а рожениц много. Акушерка показала как правильно дышать чтобы проталкивать ребёнка к выходу,чем я и занималась следующие несколько часов.
Ближе к 5 вечера все поняли что все бесполезно,как бы я не старалась мой малыш ну никак не хотел рождаться. После того как сердцебиение стало ухудшаться,около меня собралась толпа врачей и было принято решение уже что-нибудь со мной делать,так как голова ребёнка застряла в родовых путях и кесарево делать поздно.
Сначала меня уговаривали постараться получше,но почти сутки без сна и адская боль настолько вымотали,что сил уже не было никаких да и схватки ослабли. Было решено сделать надрез и вакуум-экстракцию.
Об этом методе я слышала,но никогда не могла подумать что опробую на себе. Не буду вдаваться в подробности,на просторах сети можно найти много информации. В итоге мне сделали эпизио и вытащили присоской головку,при этом другой врач давил мне сверху на живот,благо головка была уже почти на выходе и тянуть пришлось не сильно. Никаких манипуляций я даже не почувствовала,все делается на схватке,а там уже не понятно что и где болит. На второй потуге мой малыш родился. Весом 3240 и окружностью головы 36 см. 7/8 баллов по Апгар. Неонатологи сначала сказали 8/8,но гинеколог возмутились "вы что,там воды были как болото!"
Когда мне показали моего малыша,я начала реветь в голос и просить у него прощения,что не смогла родить его нормально.
Первые дни голова ребёнка была вытянута как кабачок,о вакууме напоминал синяк на макушке,но к выписке он почти сошёл. На 2-ой день сделали УЗИ и сообщили что никаких последствий нет.
Первые месяцы давала о себе знать и перенесенная гипоксия,малыш много плакал,не позволял прикасаться к голове.
От всех переживаний естественно пропало молоко и я практически стала себя ненавидеть,ни родить не могла,ещё и кормить не могу,что ж я за мать. Скорее всего виной тому послеродовая депрессия.
Сейчас ребёнку почти 10 месяцев,развивается нормально,все соответствует возрасту,но со временем выявляются проблемы. С ростом головы стала заметна деформация черепа,так как он подвергся большому давлению во время родов,ну и вытекающие отсюда неврологические проблемы,такие как возбудимость,плохой сон,гипертонус и прочее. Уже сделали 4 курса массажа и проходим лечение у остеопата. Прогноз хороший,главное заниматься и не пускать на самотек.
Такого, конечно, никому не пожелаю пережить,но роды процесс непредсказуемый и случиться может всякое,главное не упустить время и обязательно наблюдать ребёнка у опытных врачей,коих в наше время,к сожалению,все меньше и меньше,так как такие роды без последствий не проходят.
Всем,кто в ожидании, лёгких родов и здоровых малышей!
Извлечение плода за головку с помощью специального вакуумного аппарата называется вакуум-экстракцией. Операция вакуум-экстракции плода является родоразрешающей.
Как известно, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности является кислородная недостаточность плода во время родов и родовая травма. По обширным статистическим данным кислородное голодание плода и черепно-мозговая травма составляют 50-70 % всей смертности детей до одного года.
Опасность развития черепно-мозговой травмы при интранатальной гипоксии плода особенно увеличивается в случаях необходимости производства акушерских родоразрешающих операций, так как происходит наслаивание «инструментальной» асфиксии на «доинструментальную».
Вакуум-экстракция плода - одна из наиболее распространенных родоразрешающих операций в Украине. Вакуум-экстрактор применяется в среднем в 1,3-3,6 % по отношению ко всем родам в родовспомогательных учреждениях страны. Однако, несмотря на широкое применение вакуум-экстрактора в континентальной Европе и скандинавских странах, следует отметить, что в большинстве стран, разговаривающих на английском языке, он остается непопулярной операцией. В США имеется крайне сдержанное отношение к операции вакуум-экстракции плода по сравнению с акушерскими щипцами. Это преимущество еще больше укрепилось в пользу акушерских щипцов после того, как в литературе появились сообщения о тяжелой травме плода, обусловленной операцией вакуум-экстракции плода.
Американские акушеры крайне редко применяют операцию вакуум-экстракции плода. Это, по-видимому, обусловлено рядом причин. Во-первых, национальное предпочтение к акушерским щипцам в США зависит от установок, которые преподают по акушерству. Во-вторых, некоторыми акушерами, в том числе и отечественными, было переоценено значение этой операции и она стала применяться по расширенным показаниям, что не всегда было оправдано и в ряде случаев приводило к неблагоприятным результатам, которые выявились при комплексном исследовании новорожденных и при анализе отдаленных результатов. Поэтому положительные отзывы многих акушеров, впервые применявших эту операцию, сменились более сдержанной оценкой ее и даже в известной степени отрицательным отношением к ней некоторых специалистов в связи с увеличением количества детей с повреждением центральной нервной системы после оперативного родоразрешения этим методом.
Однако и до настоящего времени нет единой оценки по вопросу применения этой операции, не изучены детально ближайшие и отдаленные последствия физического и нервно-психического развития новорожденного ребенка. Это тем более важно, что в некоторых акушерских ситуациях (при необходимости срочного родоразрешения, когда момент для проведения операции кесарева сечения упущен или имеются противопоказания для нее, а головка недоступна для наложения акушерских щипцов ввиду ее высокого расположения) вакуум-экстракция плода является единственно возможной операцией для рождения живого ребенка. Некоторые авторы в монографиях, посвященных краниотомии в современном акушерстве, полагают, что последняя может считаться показанной, если возникает непосредственная угроза для жизни матери при наличии противопоказаний к кесареву сечению или другим оперативным вмешательствам (наложение акушерских щипцов, классический поворот и т. д.).
Поэтому врач-акушер должен в конкретной ситуации выбрать наиболее бережный метод родоразрешения как для матери, так и для плода.
За последние годы для лечения интранатальной гипоксии плода, особенно в случаях нарушения маточно-плацентарного или фето-плацентарного кровообращения, когда методы лечения гипоксии плода посредством воздействия на плод через организм матери нередко малоэффективны, с успехом применяют метод краниоцеребральной гипотермии плода, позволяющий непосредственно воздействовать на плод с целью повышения резистентности головного мозга к кислородному голоданию и предупреждения патологических последствий кислородной недостаточности. Однако в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные кранио-церебральной гипотермии плода в оперативном акушерстве. С этой целью был разработан и создан аппарат «Вакуум-гипотерм-экстрактор», а также техника операции вакуум-гипотерм-экстракции плода. Аппарат позволяет одновременно производить кранио-церебральную гипотермию плода и акушерские операции, в частности, вакуум-экстракцию плода.
Применение одновременной гипотермии плода при вакуум-экстракции позволяет уменьшить интенсивность окислительных и ферментативных процессов, замедлить развитие ацидоза, свести к минимуму связанную с ним так называемую «биохимическую» травму, снизить скорость кровотока и объемный кровоток, улучшить микроциркуляцию и предупредить развитие постгипоксического отека мозга. Пребывание плода под защитой гипотермии создает возможность расширить промежуток времени для производства вакуум-экстракции плода, проводить менее форсированные тракции по сравнению с обычной вакуум-экстракцией плода. Новая техника операции позволяет наиболее бережно произвести родоразрешение, сведя к минимуму возможность как биохимической, так и механической черепно-мозговой травмы плода. Отмечая целесообразность применения в акушерской практике разработанного вакуум-гипотерм-экстрактора, академик М. С. Малиновский писал, что «для повышения резистентности мозговой ткани к кислородной недостаточности и предотвращения возникновения травм при вакуум-экстракции весьма важным является одновременная кранио-церебральная гипотермия».
При определении места операции вакуум-экстракции плода в современном акушерстве в настоящее время не уменьшилось число патологических состояний у беременных и рожениц и частота оперативных методов родоразрешения не снизилась. Изменился лишь удельный вес отдельных патологических состояний, которые в той или иной степени могут осложнить течение беременности и родов. Кроме того, значительное расширение показаний к применению вакуум-экстрактора в отдельных родильных учреждениях (до 6-10 % по отношению ко всем родам) не снизило в них перинатальную смертность и патологию. Были трезво оценены возможности использования вакуум-экстрактора, который применяется в родильных домах Украины в 15-35 случаях на 1000 родов.
Вакуум-экстракция плода не заменяет акушерские щипцы, она является самостоятельной операцией, применение которой имеет свои показания, условия и последствия. Эта операция теоретически обоснована и при правильном ее проведении не увеличивает травмирование плода в сравнении с другими родоразрешающими операциями, извлекающими плод через родовые пути. Одновременно следует отметить, что в настоящее время преимущественной тенденции к операции наложения щипцов по сравнению с операцией вакуум-экстракции плода не имеется.
Показания к вакуум-экстракции плода
Со стороны матери - осложнения беременности, родов или соматическая патология, которые требуют сокращения второго периода родов:
- слабость родовой деятельности во второй период родов;
- инфекционно-септические заболевания с нарушением общего состояния женщины, высокой температурой тела.
Со стороны плода: прогрессирующая острая гипоксия (дистресс) плода во второй период родов при невозможности выполнить кесарево сечение.
Условия для выполнения вакуум-экстракции плода
- Живой плод.
- Полное открытие шейки матки.
- Отсутствие плодного пузыря.
- Соответствие между размерами головки плода и таза матери.
- Головка плода должна быть расположена в полости малого таза или в плоскости выхода малого таза в затылочном преллежании.
Для выполнения операции вакуум-экстракции плода необходимо активное участие роженицы, поскольку при операции не выключаются потуги. Наличие заболеваний у матери, требующих выключения потуг, является противопоказанием к данному методу извлечения плода. Операция проводится под местным обезболиванием (пудендальная анестезия). Если роды ведут под эпидуральной анестезией, то и вакуум-экстракцию проводят под данным видом обезболивания.
Модели вакуум-экстракторов
Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, гибко-го шланга и специального устройства, обеспечивающего отрицательное давление под чашечкой, не превышающее 0,7-0,8 кг/см 2 . Чашечки вакуум-экстрактора могут быть металлическими (вакуум-экстрактор Матьстрема), более современные модели имеют пластиковые жесткие (полиэтиленовые) или растяжимые (силиконовые) чашечки одноразового использования. В чашечке Мальстрема трубка для создания вакуума и цепочка находятся в центре. Созданы модифицированные чашечки (G.C. Bird): «передняя» - цепочка в центре, а трубка для создания вакуума эксцентрично; «задняя» - цепочка в центре, а трубка сбоку. Данные чашечки выбирают в зависимости от положения головки. В настоящее время преимущественно используют разовые силиконовые чашечки.
Техника операции вакуум-экстракции плода
В проведении операции выделяют следующие моменты:
- введение чашечки вакуум-экстрактора;
- создание вакуума с помощью специального устройства;
- тракция за головку плода;
- снятие чашечки.
Введение чашечки вакуум-экстрактора во влагалище не составляет трудностей. Левой рукой раздвигают половую щель, а правой, поддерживая чашечку в вертикально-боковом положении, вводят во влагалище и подводят к головке.
Введенная чашечка «прилипает» к головке, после чего ее следует правильно расположить, перемещая по головке. Чашечка должна быть расположена ближе к проводной (ведущей) точке на головке плода, но не на родничках. Если чашечка располагается на I -2 см кпереди от малого родничка, при тракции головка сгибается, что способствует выполнению сгибательного момента биомеханизма родов при затылочном предлежании. Если чашечка прикрепляется ближе к большому родничку, при тракции головка разгибается. Значительное смещение чашечки в сторону от стреловидного шва при тракции способствует асинклитическому вставлению головки.
После размещения чашечки под ней с помощью специального устройства создается отрицательное давление. Следует проследить, чтобы под чашечку не попали мягкие ткани родовых путей женщины (шейки матки, влагалища).
Для успешного выполнения операции вакуум-экстракции плода очень важно выбрать направление тракций. чтобы обеспечить продвижение головки согласно биомеханизму родов, когда проводная точка головки перемещается по проводной оси таза. Тракции должны быть перпендикулярными к плоскости чашечки. В противном случае возможны перекашивание и отрыв чашечки от головки плода.
В современном акушерстве возрастает необходимость в обеспечении безопасности родов. Ранее для этого широко применялись акушерские щипцы, сейчас на смену им пришла новая процедура. Вакуум-экстракция плода – это манипуляция с применением создающего пониженное давление («присасывающего») устройства, которое накладывается во время родов на предлежащую часть. Его использование помогает при развитии слабости родовых сил, затяжных родах и другой акушерской патологии, когда ребенок не может родиться самостоятельно.
Доказано, что по сравнению с акушерскими щипцами вакуум-экстракция производится легче, требует меньше обезболивания, менее травматична для матери и ребенка и более безопасна. Однако применение этой процедуры ограничивается в связи с ростом числа показаний к кесареву сечению, постоянной разработкой новых приспособлений, отсутствием достоверных статистических данных и полноценных клинических исследований.
Подготовка к процедуре
Вакуум-экстракция плода может проводиться только врачом, имеющим опыт такой манипуляции. Необходимо подписание женщиной добровольного информированного согласия. Если вмешательство планируется заранее, врач должен:
- объяснить необходимость процедуры;
- обсудить с пациенткой риски и преимущества такого метода по сравнению с кесаревым сечением;
- ответить на все интересующие вопросы.
Если процедура становится необходимой только в ходе родов, такие разъяснения проводятся в сокращенном варианте. Поэтому при возможности использования манипуляции лучше предварительно ознакомиться с ее особенностями.
- плодные оболочки вскрылись, воды отошли;
- головка вставлена в малый таз;
- шейка полностью расширена;
- мочевой пузырь опорожнен или катетеризован.
Если неизвестно, предлежит ли головка, ягодицы или ножки, помимо акушерского исследования это легко выяснить с помощью УЗИ. При этом датчик помещается во влагалище или на промежность и непосредственно во время первого периода родов дает возможность быстро и безопасно определить предлежащую часть, а также определить особенности присоединения чашки вакуум-экстрактора.
Процедура может проводиться без обезболивания, однако чаще всего используется эпидуральная анестезия (как она проводится, мы ).
Показания
Манипуляция может выполняться только при наличии определенных показаний, в других случаях предпочтительнее кесарево сечение. Абсолютных условий для ее применения не существует. Самые частые показания следующие состояния:
- затяжной ;
- острая фетальная гипоксия;
- необходимость сокращения второго периода родов для сохранения здоровья матери.
Все эти показания относительны, и в таких же условиях может быть выполнено и кесарево сечение. Поэтому решение о способе родоразрешения должен принимать опытный врач.
Затяжной второй период родов
В этом случае вакуум-экстракция проводится по относительным показаниям. Для нерожавших женщин такое состояние определяется при отсутствии продвижения плода по родовым путям в течение 4 часов с использованием эпидуральной анестезии и 3 часов – без нее. У рожавших пациенток это время сокращается на 2 часа.
При этом увеличивается вероятность послеродового кровотечения, хориоамнионита и травмы промежности. Степень риска патологии для новорожденного при этом менее выражена.
Проведение процедуры
У женщин с показателями, приближающимися к указанным выше, применяется активное наблюдение. Если родовой процесс все же идет, а сердцебиение ребенка не страдает, может быть использована стимуляция окситоцином. При истощении родовых сил или нарушениях состояния ребенка показана вакуум-экстракция или проведение кесарева сечения.
Острая гипоксия плода
Это состояние требует немедленной медицинской помощи (в чем опасность патологии, читайте ). При выпадении пуповины, стойком замедлении сердцебиения, плотном прикреплении или приращении плаценты данный метод запрещен. В указанных ситуациях предпочтительнее кесарево сечение.
Однако и в тяжелых случаях все решается в зависимости от конкретной ситуации и опыта врача.
Заболевания матери
Некоторые болезни женщины требуют сокращения периода потуг. К ним относятся сердечные, легочные и мозговые заболевания, патология нервно-мышечной системы, спинного мозга, миопия и другие.
Вакуум-экстракция в таких случаях производится, когда предлежащая часть опустится настолько, что процедура будет сделана быстро и безопасно.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
- отсутствие у врача достаточного опыта;
- невозможность правильного наложения чашки вакуум-экстрактора;
- отсутствие стандартных показаний;
- неизвестная позиция или предлежание;
- подозрение на несоответствие размеров таза матери и головки плода;
- ягодичное, лицевое или лобное предлежание;
- подозрение на заболевания крови или костную деминерализацию у ребенка.
Относительные противопоказания:
- недостаточное опущение головки;
- гестационный диабет;
- крупный плод ().
Проведение манипуляции
Для проведения манипуляции используется специальный аппарат – вакуум-экстрактор. Он представляет собой твердую или мягкую пластиковую чашу, в которой с помощью насоса или специального шланга создается вакуум, соединенную с ручкой для тяги.
Безопасность и успешность метода зависят от точного расположения чашки над центром предлежащей части, анатомии таза, техники вытяжения и конструкции аппарата. После получения информированного согласия врач вводит чашу в родовые пути и правильно устанавливает ее. Центр должен приходиться на воображаемую точку над средней линией сагиттального (срединного) черепного шва, примерно в 6 см от переднего родничка и в 3 см от заднего. Края чашки должны располагаться на расстоянии 3 см от переднего родничка и у края заднего. Затем создается низкое давление (100-150 мм рт. ст.) для проверки, не попали ли в чашу материнские ткани.
Вакуумный экстрактор Kiwi
После проверки размещения чашки врач создает полный вакуум (450-600 мм рт. ст.) и делает тракции (движения), одновременно с сокращениями матки. Направление тяги меняется по мере того, как головка плода проходит родовые пути. Попытка вытяжения без сопутствующих маточных сокращений чаще всего заканчивается неудачно.
В период расслабления между потугами и схватками вакуум можно сохранять или уменьшать до 200 мм рт. ст. Оба этих метода считаются одинаково безопасными.
Во время тракции врач помещает вторую руку во влагалище, располагая большой палец на чашке, остальные – на голове плода. Это помогает правильно провести младенца через родовые пути и вовремя заметить отсоединение краев вакуум-экстрактора. Все движения должны быть плавными и не совершаться «через силу», так как это увеличивает риск повреждений кожи черепа. После извлечения головки давление в чаше нормализуют и вакуум-экстрактор убирают. не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков также не требуется.
Обычно используется 2-3 этапа вытяжения, и вся вакуум-экстракция плода занимает около 15 минут.
Если головка плода не продвигается, усилия врача не приносят результата, происходит многократное соскальзывание чашки при условии ее правильного наложения, необходимо прервать процедуру и произвести кесарево сечение (виды, методы проведения операции описаны ).
Последствия для матери и ребенка
Осложнения проведения вакуум-экстракции плода не могут рассматриваться изолированно, их необходимо сравнивать по частоте и тяжести с другими методами (акушерские щипцы, кесарево сечение). Чаще всего наблюдается родовая травма, а самое тяжелое осложнение – внутричерепное кровоизлияние. Такое состояние возникает крайне редко, но в 20% случаев сопровождается летальным исходом. Вакуум-экстракция может привести к смерти ребенка в 0,1-3 случаях на 1000 процедур.
Возможные отрицательные последствия для ребенка:
- подкожное кровоизлияние;
- повреждение кожи головы;
- паралич лицевого нерва;
- кровоизлияние в сетчатку глаза;
- перелом костей черепа.
Вакуум-экстракция плода не приводит к различиям между детьми, родившимися обычным путем, или с применением этой манипуляции. В течение первых 18 лет жизни у них отмечаются одинаковые показатели развития, роста, речи, школьной успеваемости и неврологического состояния.
Последствия для мамы менее серьезны, чем при использовании щипцов или кесарева сечения. Однако иногда все же происходят , частота которых составляет 5-30%, особенно при перенесенных травмах в предыдущих родах или проведенной перед вакуум-экстракцией эпизиотомии.
Заключение
Вакуум-экстракция плода – эффективный и безопасный метод помощи женщинам в родах, если его применяет опытный врач. После рождения ребенка с помощью такой манипуляции за ним осуществляется усиленное наблюдение, чтобы не пропустить признаков внутричерепного кровоизлияния. Для матери главной опасностью становится травма промежности, которая в дальнейшем может привести к дисфункции анального сфинктера.
Для снижения риска травм необходимо сократить количество вытяжений до 3-4 раз, число случайных отсоединений чашек до 2-3 раз, общее время процедуры – до 20 минут. Не рекомендуется после неудачного использования вакуум-экстрактора применять акушерские щипцы, в этом случае предпочтительнее кесарево сечение. Наконец, при любых препятствиях или сложностях необходимо отказаться от такой манипуляции.
Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum - пустота; extrahere - вытягивать) - акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата - вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха.
В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20% всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.
Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диаметром 40-60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой металлической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке прикрепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соединяет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.
Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.
Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулируемым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).
Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показаниями к вакуум-экстракции служат:
1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;
2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;
3) начавшаяся острая гипоксия плода.
Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:
1. Живой плод.
2. Полное раскрытие маточного зева.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.
5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.
6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.
7. Опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:
1. Мертвый плод.
2. Неполное раскрытие маточного зева.
3. Гидроцефалия, анэнцефалия.
4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.
5. Анатомически (II-III степень сужения) и клинически узкий таз.
6. Глубоко недоношенный плод.
7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).
8. Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).
Подготовка к операции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.
Рис. 25.34.
А - внешний вид; б - схема
Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.
При наложении вакуум-экстрактора обязательны наличие ассистента, присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.
Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5-7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35).
Рис. 25.35..
А - типы фиксации: 1 - сгибательный (идеальный), 2 - разгибательный, 3 - парамедиальный; б - локализация чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 - в области малого родничка, 2 - в области заднего угла большого родничка; 3 - парамедиальное расположение при асин-клитизме.
После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2-4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7-0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.
После создания вакуума следует еще раз проверить правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что чашечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.
Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.
В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.
Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1-27 % случаев.
После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.
Рис. 25.36.
(а) и начало тракции (б)
Рис. 25.37..
Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин).
Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).
При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.
Если извлечение плода во время родового процесса происходит с помощью специального акушерского приспособления – вакуумного препарата, то этот процесс определяется в акушерстве, как вакуум-экстракция. Рассмотрим основные показания к применению этой родоразрешающей процедуры.
Необходимость применения вакуум-экстрактора
Во время родовой деятельности у каждой роженицы существует определенный риск перинатальной заболеваемости плода и его смерти в результате острой кислородной недостаточности. Недостаток кислорода может наблюдаться в период всего процесса родоразрешения женщины.
К сожалению, медицинская статистика является не очень утешительной. Приблизительно 70% всех смертей детей во время родов и до наступления их 12 месяцев происходит по причине черепно-мозговой травмы, полученной в период родовой деятельности и непосредственно во время родов.
Возможные осложнения вакуум-экстракции плода заключаются в механических повреждениях (разрывах влагалища), промежности, больших и малых половых губ. Со стороны плода возможно повреждение мягких тканей головки и обильное кровоизлияние.