Раздел 11. Особенности лечения инсулином СД2 При диабете 2-го типа инсулин продолжает вырабатываться поджелудочной железой и часто даже больше нормы, но его все равно не хватает, так как чувствительность к инсулину инсулинзависимых тканей (жировая, печеночная и мышечная)

Труд во время беременности При сидячей работе беременной женщине лучше поставить ноги на подставку или несколько раз в день перекладывать их на рядом стоящий стул. Это облегчит отток крови и предохранит от варикозного расширения вен – одного из самых распространенных

Секс во время беременности Желанный секс для беременной женщины, как правило, полезен. Это, например, способ отвлечься от всяких токсикозов, тошноты, недомоганий и неудобств.Кроме того, в семенной жидкости содержатся некоторые очень полезные вещества, например,

Лечение насморка при беременности Подложите под изголовье дополнительную подушку: это уменьшит отек и воспалительные явления в слизистой, да и дышать станет легче.Массируйте кончиками указательных пальцев точки у наружного основания ноздрей – заложенность носа сразу

Лечение простуды при беременности Таблетки при беременности принимать нежелательно, но и к травам следует относиться с осторожностью, некоторые принимать просто нельзя.Под запретом находятся препараты, содержащие спирт, особенно настойки иммуностимуляторов: солодки,

Медицинское вмешательство во время родов Капельница. Стимуляция родов: амниотомия, окситоцин, простагландины. Кардиотокография и телеметрия. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция. Эпизиотомия и перинеотомия. Кесарево сечение.Иногда роды протекают не так

Работа во время беременности Когда вы забеременели, ходить на работу может стать истинным мучением, если у вас по утрам тошнота и слабость. Если ситуация позволяет, можно облегчить свою рабочую нагрузку на первые 3–4 месяца беременности. Во втором триместре обычно бывает

Секс во время беременности Естественно, что возникают вопросы о том, как изменятся ваши сексуальные отношения в период беременности и как это может повлиять на будущего ребенка. Вот несколько ответов на самые частые вопросы такого рода.Можно ли заниматься сексом во

Поддержание хорошего самочувствия беременной с диабетом в основном ограничивается таблетками и строгой диетой. Но колоть инсулин при беременности тоже не запрещается, потому что есть случаи, когда диета и прием лекарств не могут помочь. Но назначать инсулин может только врач, потому что доза препарата рассчитывается для каждой женщины индивидуально.

Можно ли забеременеть при диабете?

Сахарный диабет не является преградой для беременности и рождения ребенка при правильном планировании, соблюдении советов и рекомендаций врача. Неоднократно случается, что диабет вызывает бесплодие, гормональные сбои, которые не дают женщине забеременеть или прерывают беременность на ранних сроках. После сдачи анализов и устранения причин, вызвавших сбои, попытки забеременеть оказываются удачными.

Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются...

Особенности лечения беременных

Если диабет возник при беременности, то таким пациенткам редко назначают инсулин, поскольку зачастую развивается гестационный диабет 2-го типа, который является неинсулинозависимый.

Если инсулинотерапия при беременности необходима, то лечение пройдет успешно и без вреда для плода. Главное - учитывать нюансы такого рода терапии:

• Основное правило - колоть инсулин беременной следует в то время, когда его вырабатывала бы поджелудочная железа. То есть пациенту необходимо имитировать работу органа и вводить короткодействующий инсулин перед едой, и длинный - между приемами пищи.
• Перед сном всегда обязательно проверять сахар в крови, допустимый уровень - ниже 6,0 ммоль/л.
• В день родов потребность в инсулине то повышается, то понижается из-за стресса, испытываемого организмом. Поэтому уровень глюкозы в крови постоянно контролируется и если он слишком высокий, то вводится новая доза лекарства.
• Контроль над глюкозой продолжается и во время кормления грудью. Небольшой прием пищи перед кормлением ребенка обязателен для всех мам с диабетом.
• Обязательны умеренные физические нагрузки.
• После рождения ребенка назначаются инсулины с длительным сроком воздействия.

Препараты

Подбор препаратов для беременных - важнейший момент в лечении. Неправильно подобранный инсулин может быть вреден для плода и способен спровоцировать развитие патологий, ухудшение самочувствия матери и даже выкидыш. Разрешенными при беременности считаются следующие лекарства:

• Короткого действия: «Илетин Регуляр», «Хумалог». «Илетин». Применяется при повышенном сахаре вместе с инсулинами пролонгированного действия. Воздействие «Хумалога» на организм начинается уже через 10-15 минут, поэтому его относят к гормонам ультракороткого действия.
• Среднего действия: «Хумодар», «Инсуман Базал». Кульминация действия наступает через 4-5 часов.
• Длительного действия: «Левемир». Часто назначаемый препарат, потому что его состав сходный с инсулином, который вырабатывается в организме человека. Берет контроль над сахаром в крови на сутки, а действовать начинает через 1-2 часа.

Вышеописанные лекарства можно безопасно принимать при сахарном диабете у беременных, потому что они не проникают через плаценту и не вредят плоду.

Дозировка инсулина при беременности

Дозировка инсулина рассчитывается на показателях глюкозы в крови, сроке беременности и весе будущей матери. Так, в первые 13 недель доза может быть 0,6ЕД/кг, с 14 под 26 неделю - 0, 7 ЕД/кг, с 27 недели по 40-0,8 ЕД/кг. Но эти показатели приблизительные и отличаются у каждой женщины. Больше половины суточной дозировки вводится перед завтраком, а остаток перед вечерним приемом пищи. Если женщина рожает с помощью кесарева сечения, то в день родов не делаются уколы и не принимается пища. Инсулин во время операции вводится только тогда, когда уровень гипогликемии высокий - больше 8 ммоль/л.

Расчет схемы лечения

На начальных сроках пациентке желательно быть под наблюдением в стационаре, но не только для подбора лекарств для терапии. Там же врачи распишут подробную схему лечения, подберут соответствующую болезни диету и физические упражнения. Питание во время беременности должно быть правильным. Ни в коем случае не злоупотреблять сахарами и жирами, есть больше 3-х раз в день и небольшими порциями с перерывами между приемами пищи. В целом борьба против диабета при беременности основывается на одной из двух схем:

• При традиционной схеме вводится уже готовый инсулин, часть утром - часть вечером;
• При интенсивной схеме соблюдается естественная секреция гормона железой: это 2 укола с утра и вечером гормона средней длительности, а перед едой каждый раз вводится короткодействующий инсулин.

Во время беременности инсулин применяется для поддержания здоровья больной сахарным диабетом женщины. Этот гормон вводится инъекционно в индивидуальных дозировках, рассчитываемых врачом для каждой пациентки отдельно. Диабет беременных может развиться и у здоровых до этого женщин. В таких случаях лечение инсулином бывает не нужно, можно ограничиться приемом сахароснижающих таблеток и строгим соблюдением правильного режима питания, так как болезнь протекает по второму типу. Но если врач счел необходимым назначить инсулин, то нужно точно следовать рекомендациям по его введению, чтобы выносить и родить здорового ребенка.

Особенности применения гормона

Во время беременности очень важно стабилизировать значение сахара в крови у больных СД. Перед медиками встает задача – добиться таких же норм, как и у беременных без данной патологии. Существуют следующие особенности ведения будущих мам с сахарным диабетом:

• Постоянные консультации у гинеколога, эндокринолога и диетолога.
• Рекомендации посильной физической активности.
• Профилактика сильных волнений и переживаний.
• Сдача анализов на гликозилированный гемоглобин.
• Обязательное обследование у окулиста, так как у больных СД часто имеются проблемы со зрением.

Инсулинотерапия при беременности назначается осторожно, требуется подобрать нужный препарат и правильно рассчитать дозировку. Учитывается вес женщины и срок беременности. Дозы может назначать только специалист, самолечение в этом случае не приемлется.

Особое значение придают родам. При рождении гормон вводят малыми порциями, контролируя уровень глюкозы в крови. Для того чтобы не перегружать организм, первый укол должен содержать только ¼ дозы, а затем вводят по 2–3 единицы ежечасно совместно с пятипроцентной глюкозой. При появлении малыша количество снижают в два-три раза. Через несколько дней после рождения ребенка маме начинают вводить «долгий» инсулин.

Вреден ли женщинам в положении?

Несомненно, важным фактором вынашивания ребенка является прием инсулина. Если беременная больна СД 2 типа, компенсированным к началу гестации правильным питанием и физической активностью, то и дальше можно соблюдать эти же методы при нормальных значениях сахара в крови. Если же будущая мама пила таблетки, снижающие уровень глюкозы, то ей назначают инсулинотерапию. Сделать это требуется за три месяца до планируемой беременности.

Нужно знать, что все другие лекарственные сахароснижающие препараты, исключая инсулин, при вынашивании не применяются, так как могут нанести непоправимый вред здоровью матери и стать причиной пороков развития ребенка. Гормон же через плацентарный барьер не проникает.

Уровеень сахара в крови млжно регулировать с помощью питания и физической активности

Будущие мамы должны колоть только человеческий инсулин во время беременности. Методики инъекций могут быть различны: короткие инсулины утром и средние вечером. Могут быть применены и вариации из коротких по действию и долгих гормонов.

Многим будущим мамам достаточно таких стандартных комбинаций. При применении Лантуса и Туджео могут возникнуть проблемы. Препараты действуют на протяжении 24 часов (и больше), в этот период в организме беременной могут произойти различные изменения. Поэтому для лучшего контроля желательно применять инсулин, выводящийся быстрее.

Также Лантус и Туджео довольно новые средства, достаточных исследований по безопасности их использования еще не проводилось. Хотя есть данные о том, что течение и исход гестации на Лантусе контролировались с хорошими показателями, не хуже чем при традиционных инсулинах.

Все будущие мамы уникальны, а болеющие СД – тем более. Из этого следует, что стандартных схем лечения инсулином при вынашивании ребенка нет. Каждый случай требует своих препаратов гормона и отдельного расчета дозировок. Противопоказаний для беременных у лекарства нет, и все его достоинства полностью перекрывают единственный недостаток – индивидуальная непереносимость у некоторых пациентов.

Послеродовое наблюдение

Всем страдающим сахарным диабетом женщинам инсулинотерапия после рождения ребенка отменяется. Это безопасно и для мамы, и для малыша. Три дня после родов у этих пациенток берутся анализы крови на сахар для контроля состояния и предотвращения всевозможных осложнений.

Будущую беременность таким женщинам необходимо планировать и консультироваться для этого у акушеров-гинекологов и врачей-эндокринологов. Ведь они состоят в группе риска заболевания диабетом 2 типа в будущем и должны очень внимательно относиться к своему здоровью, периодически обследоваться у специалистов – гинекологов и эндокринологов.

После родов у женщины берет анализ крови, чтобы избежать всевозможных осложнений

Через два-три месяца после родов таким женщинам следует:

• Провести специальный тест на толерантность к глюкозе, если уровень сахара после пробуждения выше, чем 7,0 ммоль/л.
• Плавно и целенаправленно увеличивать физические нагрузки.
• Питаться правильно и снижать вес при его превышенных значениях.

Обязательно нужно проинформировать участкового педиатра, который следит за малышом мамы, болеющей диабетом, об имеющемся заболевании. Это поможет провести доктору все профилактические меры для исключения всех отрицательных последствий в будущей жизни ребенка.

Рассматриваемый гормон - пептидной природы. Он оказывает существенное влияние практически на многие обменные процессы в организме: белковый обмен, усвоение глюкозы, углеводный обмен, синтез гликогена и проч. Колебания уровня глюкозы недопустимы, ведь и понижение, и повышение ее концентрации незамедлительно скажется на всем организме в целом и на большинстве органов и систем в частности. Норма инсулина у женщин - от 2 до 27 мкЕд/мл. Натощак - от 8 до 12 мкЕд/мл.

Однако у женского организма есть одна особенность, из-за которой вычисление нормального уровня гормона довольно-таки затруднительно - при беременности у женщины происходят серьезные изменения в метаболизме глюкозы и практически во всех обменных процессах в целом

Инсулин при беременности

В период беременности женщина должна гораздо больше внимания уделять своему здоровью. А в случае, если будущая мать больна диабетом, она просто обязана во время ожидания малыша находиться под присмотром и наблюдением эндокринологов. Придется самостоятельно измерять инсулин .

Стоит отметить, что норма инсулина у женщин зависит от сроков беременности:

До 15-16 недель. На данном этапе глюкоза тратиться в основном на увеличение матки и на развитие плода. В связи с этим инсулин при беременности назначается в значительно меньших количествах. При этом все манипуляции обязательно производиться под пристальным наблюдением специалистов, и параллельно осуществляется постоянный контроль за концентрацией глюкозы в крови.

С 20 по 28 неделю. На данном этапе стоит быть очень внимательной. Происходит активный рост плаценты, который провоцирует стабильное повышение концентрации глюкозы в крови. Достаточно часто женщину госпитализируют и увеличивают дозу принимаемого ей инсулина.

Начиная с 28 недели, течение диабета становится более стабильным. Благодаря правильному распорядку возможны удержание и успешный контроль за нормой глюкозы в крови. Например, норма гликемии натощак должна составлять от 3,5 до 5,7 ммоль/л, а после употребления пищи- 5,1 и до 7,7 ммоль/л.

Важно осознавать, что при беременности женщина очень внимательно должна следить за поддержанием нормы глюкозы в крови независимо от срока. Ведь любые колебания оказывают сильное влияние на здоровье мамы и будущего ребеночка. Тем более что при некомпенсированном сахарном диабете значительно возрастает риск выкидыша на ранних сроках, образования гестоза и сильного токсикоза. У женщин может развиваться сильное многоводие, приводящее к различным порокам в развитии будущего малыша. Кроме того, у людей, страдающих осложненным диабетом, значительно повышен риск возникновения различных инфекционных заболеваний. Доходит иногда до того, что на сроке до 12 недель врачами при серьезных показаниях может приниматься решение о прекращение беременности, Также и многочисленные исследования доказали, что если глюкоза в крови в норме, появление серьезных осложнений маловероятно.

Лечение инсулином при диабете беременных

Когда диабет возникает во время беременности (диабет беременных), то лечение инсулином в ряде случаев оказывается не обязательным, так как нередко он протекает по второму типу. В таких случаях часто достаточно соблюдение диеты с низким содержанием быстро всасываемых углеводов (в основном сахара и содержащих сахар продуктов). Но если при диабете беременных возникает необходимость назначить инсулин, тогда режим введения инсулина шприцом/ручкой имитирует работу поджелудочной железы: короткий инсулин, вводимый перед едой, имитирует секрецию инсулина на прием пищи, а пролонгированный инсулин - базальную секрецию инсулина между приемами пищи. Аналогично, в случае лечения дозатором инсулина - болюс инсулина перед едой и базальный режим введения инсулина тоже имитируют деятельность поджелудочной железы. Тип инсулина, его дозы и схема введения определяется вашим лечащим врачом. Если начально подобранный режим лечения вам не подходит - снова проконсультируйтесь у врача и подберите, в конечном счете, наиболее удобную и эффективную схему лечения.

Ведение неосложненного сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных

Для выбора лечения сахарного диабета во время беременности предложена удобная классификация White P ( Diabetes mellitus in preganacy . Clin Perinatol 1:331-347,1974) ( табл . VI.2 )

Таблица VI.2 .

Классификация White

Основные положения, соблюдаемые при ведении больной сахарным диабетом во время беременности и родов представлены в табл. VI.3 и включают следующие пункты:

глюкоза крови должна исследоваться по крайней мере 4-7 раз в день (например, до и после каждого приема пищи и перед сном) в течение всей беременности;

целевые значения глюкозы крови 3,3-5,5 ммоль/л до приема пищи и 5,5-7,2 ммоль/л после еды;

глюкоза крови через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л;

уровень гликированного гемоглобина (А1c), который нужно контролировать каждые 1-3 месяца, должен быть менее 6,5% (при ежемесячном контроле оценивают тенденцию изменения HbA 1 c ).

ультразвуковое исследование плода должно быть выполнено как можно раньше, чтобы вычислить срок беременности и рассчитать параметры оптимального роста плода, с которыми в дальнейшем производить сравнение;

на 18-22 неделе всем у кого диабет отмечался до беременности должно быть проведено УЗИ и ЭКГ плода для исключение патологии развития;

желательно наблюдаться для оценки состояния каждые 1-2 недели (в зависимости от уровня контроля гликемии) вплоть до 34 недели, после - еженедельно;

нестрессорные тесты и/или биофизический профиль должны проводиться еженедельно между 32 и 36 неделями беременности;

созревание легких у плода должно контролироваться у женщин с плохим контролем диабета или с ненадежно установленной датой зачатия, когда роды планируется проводить до 39 недели беременности.

Таблица VI.3

Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете

Инсулинотерапия

Показания к началу лечения инсулином при диабете беременных (то есть возникшем во время беременности):

Глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,5 ммоль/л плазмы крови)

Через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови)

Через 2 часа после приема пищи  6,7 ммоль/л (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

Независимо от уровня глюкозы крови у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

Ультразвуковые признаки патологии со стороны плода

Нарастающее многоводие

Перед назначением инсулинотерапии беременная должна:

Пройти дополнительный курс обучения (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, кетоновые тела, АД и т.п.)

Быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета.

П ри невозможности проведения самоконтроля, глюкоза крови контролируется в лаборатории (6  12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году в Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA , Food and Drug Administration ) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл . VI.4 ). Она основывается на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящее классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.

Таблица VI.4 .

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина, показания к их применению при беременности на настоящее время сформулированы следующим образом:

. Инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен ) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);

. Инсулин Хумалог относят к категории "В"

. Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории "С"

Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.

Режим инсулинотерапии у беременных:

При СД1 режим инсулинотерапии «базис-болюс»

При СД2 можно назначить традиционную инсулинотерапию. Вторая инъекция короткого инсулина может вводиться перед ужином и/или обедом в зависимости от уровня глюкозы крови.

Инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, так как позволяют улучшить показатели глюкозы крови после еды и уменьшают частоту гипогликемий.

Длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, A 1 c или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1 у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенное потребности в инсулине в утренние часы (4-8 часов утра).