Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, недоношенным ребенком считается малыш , который родился в сроке от 22 до 37 полных недель (154—259 полных суток, считая от первого дня последней менструации) независимо от массы тела и роста при рождении.
Всех преждевременно рожденных детей специалисты разделяют на несколько групп в зависимости от срока беременности на момент их появления на свет (срока гестации, или гестационного возраста плода).
- поздний недоношенный ребенок — ребенок, родившийся между 34 и 36 неделями беременности;
- умеренно недоношенный — в сроке от 32 до 34 недель беременности;
- глубоко недоношенный — до 32 недель гестации;
- экстремально, или чрезвычайно недоношенный - до 28 недель.
Врачам важно знать гестационный возраст на момент рождения ребенка, так как это позволяет предвидеть возникновение многих проблем и обеспечить адекватную медицинскую помощь как женщине, так и ребенку .
Также недоношенных и маловесных детей специалисты разделяют на несколько групп в зависимости от массы тела при рождении. Маловесным считается ребенок любого срока гестации, у которого при рождении масса тела составляла менее 2500 г. К этой категории относится абсолютное большинство недоношенных детей. В зависимости от веса при рождении различают новорожденных:
- с нормальной массой 2500-3999 г
- с низкой массой <2500 г
- с очень низкой массой <1500 г
- младенцев с экстремально низкой массой <1000 г
Гестационный возраст новорожденного ребенка можно определить с помощью соответствующей бальной системы с учетом суммарной оценки показателей нервно-мышечной и физической зрелости. На сегодняшний день чаще всего используют шкалу Ballard (шкала Баллард, JL Ballard, 1991), которая позволяет определить гестационный возраст ребенка в интервале от 20 до 44 недель.
С помощью этой шкалы срок внутриутробного развития новорожденного можно определить с точностью до 2 недель. При установлении степени зрелости обязательно учитывается срок беременности, при котором произошли роды. Оценку по шкале Ballard проводят сразу после стабилизации состояния ребенка.
Кроме определения гестационного возраста, врачам также важно провести оценку внутриутробного развития малыша. Ведь даже при доношенной беременности бывает, что рост и развитие новорожденного ребенка на момент его появления на свет отстают от гестационного возраста. Для того чтобы оценить внутриутробное развитие ребенка, нужно сравнить антропометрические показатели ребенка при рождении (массу тела, длину тела и окружность головы) с соответствующими нормативами для его гестационного возраста по перцентильним кривым внутриутробного развития.
В следующих таблицах показан средний вес при рождении, длина и окружность головы недоношенных детей в разные периоды гестации для каждого пола.
|
Вес, длина и окружность головы по гестационному возрасту для мальчиков |
||||
|
Гестационный возраст |
Длина |
Окружность головы |
||
|
40 недель |
3,6 кг |
51 cм |
35 cм |
|
|
35 недель |
2,5 кг |
46 cм |
32 cм |
|
|
32 недель |
1,8 кг |
42 cм |
29,5 cм |
|
|
28 недель |
1,1 кг |
36,5 cм |
26 cм |
|
|
24 недель |
0,65 кг |
31 cм |
22 cм |
|
|
Вес, длина и окружность головы по гестационному возрасту для девочек |
||||
|
Гестационный возраст |
Длина |
Окружность головы |
||
|
40 недель |
3,4 кг |
51 cм |
35 cм |
|
|
35 недель |
2,4 кг |
45 cм |
31.5 cм |
|
|
32 недель |
1,7 кг |
42 cм |
29 cм |
|
|
28 недель |
1,0 кг |
36 cм |
25 cм |
|
|
24 недель |
0,6 кг |
32 cм |
21 cм |
|
Все преждевременно рожденные дети имеют характерный вид, указывающий на их незрелость:
непропорциональное телосложение;
- мозговой череп преобладает над лицевым, кости черепа мягкие, податливые, незакрыты малый и боковые роднички;
- кожные покровы покрыты сыровидной смазкой, подкожно-жировой слой истончен, пушковый волос на теле (лануго), небольшая длина волос на голове;
- мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончиков пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими;
- мышечный тонус и двигательная активность снижены;
- преждевременно родившийся ребенок обычно сонливый, вялый, слабо кричит; движения некоординированы, хаотичные;
- у глубоко недоношенных детей (срок гестации менее 32 недель) физиологические рефлексы отсутствуют или слабо выражены.
Чем меньше гестационный возраст ребенка и его масса тела при рождении, тем более он уязвим и тем больше усилий со стороны медицинских работников и родителей необходимо для его выхаживания. Например, у детей, появившихся на свет между 32-й и 36-й неделями беременности редко возникают серьезные проблемы, и только в исключительных случаях им на короткое время может понадобиться дыхательная поддержка в виде искусственной вентиляции легких. Однако такие малыши могут иметь проблемы с поддержанием температуры и кормлением. Очень часто они нуждаются в дополнительном согревании, для чего их помещают в кувез или кроватку с подогревом. Также им тяжело самостоятельно сосать грудь и их необходимо докармливать сцеженным грудным молоком по зонду или альтернативным способом (с помощью шприца без иглы, ложечки, чашечки). Оптимальным методом согревания и выхаживания для таких деток является метод «мама-кенгуру». Тем не менее, несмотря на незрелость органов и систем, шанс выжить и благополучно в дальнейшем расти и развиваться у этой категории детей достаточно высок.
Дети, рожденные в сроке 23-25 недель , имеют меньший уровень выживаемости - 25-75%, в зависимости от срока гестации и сопутствующих состояний. Также из-за выраженной незрелости у большинства этих детей в будущем существует высокий риск формирования нарушений в развитии (слабость мышечного тонуса, двигательные расстройства, снижение слуха и зрения, проблемы в обучении и поведении).
Современные методы оказания неотложной помощи и выхаживания недоношенных детей, рожденных в сроке от 26 до 28 недель гестации , позволяют большинству детей сохранить жизнь, но у них выше риск развития инвалидности, чем у детей более старшего гестационного возраста.
У детей, родившихся в сроке от 28 до 32 недель , из-за незрелости легких будут более серьезные проблемы с самостоятельным дыханием, и им с большей вероятностью будет необходима помощь в виде вспомогательной (СРАР) или искусственной вентиляции. Также у этой категории детей чаще возникают другие проблемы, связанные с незрелостью: они более уязвимы в отношении инфекции, нарушений мозгового кровообращения, кровоизлияний, неспецифического энтероколита (НЭК), развития проблем со зрением (ретинопатия). Для их выхаживания требуется больше времени, усилий, терпения и ресурсов. Однако при современном уровне неонатальной помощи шанс выжить у таких детей достаточно высок - 95-98 %. И многие из этих детей растут в дальнейшем абсолютно здоровыми.
Обычно недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке менее 37-ми недель, а также при весе малыша менее 2500 граммов вне зависимости от срока беременности. Недоношенность бывает 4-х категорий. Рассмотрим, каковы внешние признаки недоношенного ребенка.
- обладание небольшими размерами. Все недоношенные детки имеют маленький рост, длина их тельца пропорциональна степени недоношенности: рост ребенка тем меньше, чем больше степень;
- пониженное питание. Если ребенок глубоко недоношен, то для него характерно значительно пониженное питание, при котором почти полностью отсутствует подкожножировой слой. Одновременно с этим, глядя на них, не возникает впечатления истощенных, как это заметно у грудных детей с гипотрофией 2-3 степени. Отмечается, что питание недоношенных детей вполне гармонирует с их ростом. Наличие морщинистой в виде складок кожи и резкое истощение, которое бросается в глаза сразу, наблюдается только в том случае, если недоношенный малыш больной, а так же если у ребенка присутствует врожденная гипотрофия;
- наличие адинамии, характерной для глубоко недоношенных детей. Проявлением адинамии является развитие общей вялости, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие сосательного рефлекса, отсутствие чувства голода. При внешнем осмотре такого малыша видны короткие ноги и большая голова;
- обладание непропорциональным телосложением. Если ребенок недоношен, то для него характерна относительно большая голова, короткая шея, по отношению к собственному росту — относительно большое туловище, низкое расположение пупка и короткие ноги. Голова доношенного ребенка составляет ¼ от длины тела, а у недоношенного младенца – 1/3;
- наличие большого распластанного живота с расхождением прямых мышц;
- всегда открытый малый родничок. Выделяется незаращение, и довольно часто расхождение черепных швов. Для костей черепа характерна податливость, подвижность, они могут находить друг на друга;
- преобладание мозгового черепа над лицевым;
- мягкие ушные раковины, которые легко мнутся, подворачиваются внутрь и довольно часто слипаются;
- выраженное лануго, под которым понимается наличие мягких волос, обладающих пушковым характером. Они свойственны для новорожденных и располагаются, в основном, на спине и плечах, а в случае, если ребенок недоношен, то лануго развиты более обильно и ими покрывается не только спина и плечи, но и лоб, щеки и бедра;
- зияние половой щели. Для недоношенных девочек характерно, что малые половые губы не прикрываются большими, в результате чего половая щель зияет, и клитор хорошо виден;
- наличие пустой мошонки. Яички у мальчиков находятся в паховых каналах или брюшной полости. Данный признак характерен не для всех недоношенных детей, и чаще наблюдается у детей с весом до 1200 граммов;
- отсутствие физиологического набухания грудных желез. Данный признак не очень распространен и наблюдается у детей с малой степенью недоношенности;
- наличие экзофтальма, под которым понимается пучеглазие. Данный внешний признак присутствует не у всех недоношенных детей и, как правило, появляется на 2-3-м месяце жизни. Возможно его сочетание с мегацефалией (увеличением лобных и теменных бугров);
- недоразвитие ногтей, когда ногти на пальцах ног и рук развиты слабо и могут не доходить до кончиков пальцев. Данный признак является наиболее непостоянным и наблюдается крайне редко.
Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22-37 недель (154-259 дней от первого дня последнего менструального периода) с массой тела менее 2 500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособными считают новорожденного с массой тела при рождении 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. В зависимости от массы тела при рождении выделяют 4 степени недоношенности:
I степень – 2001-2500 г;
II степень – 1501-2000 г;
III степень – 1001-1500 г;
IV степень – 1000 г и менее.
Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности. Так 1/3 новорожденных с массой менее 2500 г оказываются доношенными, а у 4-5% недоношенных детей масса тела превышает 2500 г.
Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания:
I степень – срок гестации 37-35 недель;
II степень – срок гестации 34-32 недели;
III степень – срок гестации 31-29 недель;
IV степень – срок гестации 28-22 недели.
Недоношенность – понятие, относящееся исключительно к периоду новорожденности. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах страны составляет 5-12%. Смертность недоношенных детей в 20 раз превышает смертность доношенных детей.
Для решения вопроса о том, какими были роды - срочными или преждевременными, нельзя использовать только один из показателей (срок беременности или вес новорожденного), поскольку они не равнозначны. Окончательный диагноз ставят только после сопоставления акушерского срока беременности с весом и зрелостью новорожденного.
В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (Таблица 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.
Оценка. Сумма балов, соответствующая сроку внутриутробного развития
Примечание. Каждому показателю дается максимальная оценка в баллах.
Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наиболее устойчивый показатель - срок гестации.
Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Национальная статистика России по невынашиванию (самопроизвольное прерывание беременности при сроке менее 37 полных недель) полностью учитывает эти рекомендации. Статистика по недонашиванию (самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считают жизнеспособным) среди рождён- ных живыми учитывает только детей с 28-й недели гестации массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и более. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые прожили 7 сут после рождения.
Количество недоношенных детей в разных странах составляет от 3 до 17%, в России - 3-7%. Среди преждевременно родившихся детей наблюдают самую высокую заболеваемость и смертность. На их долю в нашей стране приходится около 75% младенческой смертности; в наиболее экономически развитых странах - 100%.
ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Основные причины преждевременного рождения детей следующие.
Социально-биологические факторы.
Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вы- нашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.
На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного
медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.
Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.
Даже при желанной беременности риск невынашивания у одиноких женщин выше, чем у женщин, состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами.
Предшествующие аборты. Полная ликвидация абортов с применением эффективной контрацепции может снизить частоту преждевременных родов на 1/3.
Непродолжительные интервалы между родами (менее 2 лет) могут быть причиной преждевременного родоразрешения.
Заболевания матери.
Патологическое течение беременности.
СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ
Выделяют четыре степени недоношенности (табл. 4-1).
Таблица 4-1. Степени недоношенности
В настоящее время в диагнозе обычно указывают не степень недоношенности, а срок гестации в неделях (более точный показатель).
ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ Клинические признаки
Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.
Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема
держится до 2-3 нед. Подкожножировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные ракови- ны плоские, бесформенные, мягкие, прижатые к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела; конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек по- ловая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.
У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й нед гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта.
Для недоношенных характерны мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30 нед гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32- 34 ?C и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного выявляют частичное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший. У ребёнка, родившегося на сроке 36-37 нед гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое; вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, негрубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нис- тагм при перемене положения тела.
Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).
Особенности внутренних органов
Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.
Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, кото-
рый предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникает СДР.
ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 60-70 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.
В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию КЩС.
Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.
У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).
Лабораторные исследования
В первые дни жизни недоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и Hb при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз. Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6-8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина. Содержание лейкоцитов такое же, как у доношенных детей, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрёст гранулоцитов и лимфоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени - к концу первого месяца жизни).
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Физическое развитие
Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года
жизни. Чем меньше масса и длина тела недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года.
К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом: при недоношенности IV степени в 8-10 раз, III степени - в 6-7 раз, II степени - в 5-7 раз, I степени - в 4-5 раз. Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни является наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребёнка. Первоначальная масса тела уменьшается на 8-12% (у доношенных детей на 3-6%); восстановление происходит медленно. При сроке гестации менее 32 нед масса тела нередко достигает первоначальных значений лишь к концу первого месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.
Длина тела недоношенного к концу первого года жизни составляет 65-75 см, т.е. увеличивается на 30-35 см, в то время как у доношенного длина тела увеличивается на 25 см.
Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети отстают от сверстников, родившихся доношен- ными. Выравнивание происходит после третьего года жизни, нередко в 5-6 лет. В дальнейшем у детей, рождённых преждевременно, часто наблюдают астению и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.
Психомоторное развитие
В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом. Дети с недоношенностью II-III степени начинают фик- сировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных. Недоношенные дети «догоняют» доношенных сверстников по психомоторному развитию на втором году жизни; с недоношенностью I степени - к концу первого года.
ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ Выхаживание недоношенных детей осуществляют в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребёнок поступает под наблюдение поликлиники.
Во всём мире придают большое значение «мягкому выхаживанию недоношенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, болевых ощущений. После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки («оптимальный комфорт»). Охлаждение сразу после рождения, ещё в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32 ?C
и ниже, смертность достигает почти 100%, даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лечения. В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35 ?C с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрацию кислорода (около 30%). Температуру тела ребёнка можно поддерживать и в кроватке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок, так как чем длительнее пребывание в кувезе, тем больше вероятность инфицирования ребёнка. Оптимальная температура воздуха в помещении - 25 ?C . Необходимо поддерживать адаптационные реакции ребёнка с помощью закапывания в рот из пипетки нативного материнского молока, подогретых пелёнок, длительного пребывания на груди матери (типа «кенгуру»), спокойного голоса медицинской сестры, поглаживающих движений её рук.
Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% здоровых недоношенных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания.
ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ
Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интен- сивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Даже глубоко недоношенных детей следует начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболической направленности обмена веществ, гипопротеинемии и гипогликемии.
При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно патогенной микрофлорой. Одновременно повышается про- ницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока.
Детям с гестационным возрастом более 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии, достаточно выраженном сосательном рефлексе и массе тела при рождении более 1800 г прикладывать к груди можно через 3- 4 дня. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с третьей недели жизни. При отсутствии молока у матери назначают специализированные смеси для недоношенных
(например, «Ненатал», «преНАН» и др.) При достижении массы тела 2500-3000 г ребёнка постепенно переводят на обычные заменители женского молока.
Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ребёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня жизни; на 14-й день - 120 ккал, с 21-го дня жизни - 140 ккал.
При определении объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2-го меся- ца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150- 180 ккал/кг.
ОТДАЛЁННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОНОШЕННОСТИ Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.
Грубые психоневрологические нарушения в форме детского церебрального паралича, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков возникают у 13-27% недоношенных детей.
У недоношенных в 10-12 раз чаще выявляют пороки развития. Для них характерно непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации. У многих из них в дальнейшем повышен риск «школьной дезадаптации». Среди родившихся недоношенными чаще наблюдают синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
У женщин, родившихся глубоко недоношенными, в дальнейшем нередко наблюдают нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, угрозу прерывания беременности и преждевременные роды.
Несмотря на вышеперечисленное, при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества.
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья будущей матери; предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; создание благоприятных условий для беременных в семье и на производстве; своевременное выявление групп риска и активное наблюдение за течением беременности у этих женщин.
Пожалуй, нигде такой хорошей статьи не нашла про недоношенных детей. Взяла отсюда
Сама когда-то родила недоношенного сына. Ох, и досталось же нам… Сейчас все хорошо
17 ноября - Международный день недоношенного ребенка, который был учрежден в 2009 году по инициативе Европейского фонда заботы о новорожденных пациентах.
Осталась позади беременность - пора радостного и, вместе с тем, тревожного ожидания. Наконец-то долгожданный малыш появился на свет, но, увы, раньше предполагаемого срока. Разумеется, вы волнуетесь и задаетесь массой вопросов.
Недоношенный ребенок: основные понятия
Сразу после рождения определяется, насколько недоношен малыш, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения и создание условий для выхаживания.
При этом учитывается два основных критерия: масса тела при рождении и гестационный срок или возраст (количество полных недель беременности к моменту родов).
Степени недоношенности
Первая степень недоношенности - роды на сроке 34-36 недель и шесть дней. Вес при рождении - от 2001 до 2500 граммов. Прогноз благоприятный, как правило, без создания особых условий для выхаживания. За исключением случаев, когда имеются другие состояния либо заболевания - например, инфекция, родовая травма, длительный безводный период.
Вторая или средняя степень недоношенности - ранние роды на сроке 31-33 недели и 6 дней. Вес при рождении - от 1501 до 2000 граммов. Прогноз благоприятный при оказании своевременной медицинской помощи, а также в условиях оптимального вскармливания и ухода.
Третья или тяжелая степень недоношенности - очень ранние роды на сроке 28-30 недель. Масса тела при рождении - от 1001 до 1500 грамм. Прогноз не совсем благоприятный, хотя многие из этих детей выживают. Однако в последующем они длительно находятся на выхаживании и получают лечение в связи с различными заболеваниями.
Четвертая степень или глубокая недоношенность - экстремально ранние роды на сроке до 28 недель. Вес при рождении - до 1000 грамм (экстремально низкий вес). Согласно статистике на этом сроке каждый пятый малыш рождается живым.
Однако прогноз неблагоприятный. Малыши, которые родились живыми до 26 недель, к сожалению, в 80-90% случаев погибают к месячному возрасту, а из тех, кто родился на 27-28 неделе - около 60-70%.
«Постконцептуальный возраст» или «постконцептуальный период»
В медицине применяются эти понятия, когда указывается возраст ребенка либо период после рождения согласно сроку беременности, если бы она еще продолжалась.
Поэтому характеризуя недоношенного ребенка (внешний вид, особенности развития и другие признаки), обычно приводятся недели в соответствии с гестационным возрастом.
Рожденный раньше срока: как выглядит недоношенный ребенок?
Конечно, недоношенный кроха внешне отличается от доношенного малыша, но многое зависит от гестационного возраста.
Основные внешние отличительные признаки недоношенных детей
Умеренная недоношенность: I-II степень
* Мышечный тонус несколько понижен, но в основном малыш активный.
* Кожа розового цвета, а подкожно-жировой слой умеренно истончен.
* Пушковые волосы (лануго) отсутствуют коже на лица с 32-33 недели, а начиная с 35-37 недели - обычно уже на всей поверхности кожи.
* Соски и околососковые области (кожа вокруг сосков) хорошо заметны и пигментированы (окрашены).
* Первые изгибы на ушных раковинах возникают на 35-37 неделе.
* Обычно телосложение пропорциональное: размеры головы и длина конечностей (рук, ног) относительно туловища имеют нормальные размеры.
* Пупок располагается ближе к центру живота, но все равно - несколько ниже, чем у доношенных малышей.
* Ногти, как правило, достигают краев пальчиков (ногтевого ложа).
* Наружные половые органы развиты неплохо. У девочек половая щель практически закрыта. У мальчиков яички находятся у входа в мошонку (в верхней трети), но иногда имеется односторонний крипторхизм (одно яичко не опускается в мошонку).
Глубокая недоношенность: III-IV степень
* Из-за пониженного тонуса мышц ребенок лежит с вытянутыми руками и ногами.
* Кожа темно-красного цвета, тонкая и морщинистая (как у старичка), нередко отечная, обильно покрыта пушковыми волосами.
* Подкожно-жировой слой истончен.
* У малыша несколько непропорциональное телосложение: размер головы большой по отношению к длине тела, а конечности короткие сравнительно с туловищем.
* Пупок располагается в нижней трети живота.
* Соски и околососковые области слабо пигментированы и плохо видны.
* Ушные раковины мягкие, не имеют извилин и бесформенные, прижаты к голове и расположены низко.
* Ногти у крохи недоразвиты и обычно не достигают до кончиков пальцев.
* Черепные швы открыты, малый, большой и боковые роднички имеют большие размеры, а кости черепа мягкие.
* Наружные половые органы недоразвиты. У девочек большие половые губы не прикрывают малые половые губы, поэтому половая щель зияет (раскрыта). У мальчиков яички обычно еще не опустились в мошонку.
Жизнь вопреки всему…
Касательно недоношенных детей имеетсяобщая тенденция : частота заболеваемости, смертности и инвалидности увеличивается по мере уменьшения срока гестации.
Однако прогноз остается всего лишь прогнозом и не являетсягарантией или приговором . Поскольку одни недоношенные малютки наперекор всем мрачным оценкам борются, выживают и растут здоровыми детьми. Тогда как другие малыши тяжело выхаживаются, а иногда даже погибают, хотя, казалось бы, изначально имеют более благоприятные данные.
Почему так происходит? Вопрос лучше адресовать Матушке Природе. Увы, ответ на него мы, скорее всего, не получим. Однако, пожалуй, можно объяснить этот феномен стремлением некоторых малышей цепляться за жизнь любыми способами.
Отсюда вывод: с каждым прожитым днем шансы выжить у малютки значительно повышаются.
Поэтому в следующем материале мы поговорим об особенностях физиологии недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста на момент рождения. Напрямую с ними связано успешное выхаживание, приспособление к жизни вне утробы матери и здоровье недоношенного малыша.